1例破伤风患者抗感染治疗的病例分析

贲晶晶

破伤风是一种由破伤风杆菌侵入伤口内繁殖、分泌毒素引起急性中毒的人畜共患疾病, 以骨骼肌持续性痉挛和神经反射兴奋性增高为特征, 临床表现包括牙关紧闭以及强制性和阵挛性痉挛, 累及的肌群主要有咬肌、背脊肌、腹肌和四肢肌等。治疗破伤风的关键措施包括对伤口的彻底处理以及控制肌肉痉挛和肺部感染等［1］。本文介绍1例破伤风患者,临床药师参与抗感染方案的制定和调整, 识别可疑的药物不良反应, 最终协助医师使患者的病情稳定并好转。

1 病例资料

患者, 男, 56岁, 体重52 kg。10 d前上坟时在泥地上燃放鞭炮时不慎伤左手, 未予重视。五天前患者开始出现张口困难、牙关紧闭, 逐渐进展为吞咽困难、饮水呛咳、畏寒、发热, 体温最高达38.9 ℃, 在宜兴市人民医院住院治疗, 今日患者开始出现阵发性全身抽搐、肌肉疼痛, 至本院急诊就诊, 考虑患者“破伤风”, 为进一步诊治, 收入本科。查体：体温37.0℃, 脉搏109次/min, 呼吸20次/min, 血压164/82 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。患者神志清楚, 牙关紧闭, 颈部强直, 双侧对称, 无颈静脉怒张, 肝颈静脉回流征阴性。腹软, 无压痛、反跳痛, Murphy's征阴性。四肢肌力、肌张力正常, 双侧Hoffmann征、Babinski征及Kernig征阴性。血常规：白细胞计数(WBC) 7.27×109/L, 淋巴细 胞(N) 84.0%, 红细胞计数(RBC) 4.83×1012/L, 血小板计数(PLT) 184.00×109/L；C反应蛋白(CRP) 17 mg/L。肝肾功能：K+3.75 mmol/L, Na+142.7 mmol/L, 肌酐 (Cr)75.5 μmol/L, 白蛋白 (Alb) 44.4 g/L, 谷丙转氨酶(ALT) 25 U/L。

2 治疗方法

患者入院后立即予气管切开加文丘里吸氧, 青霉素320万U q.8 h抗感染, 同时予右美托咪定镇静、氨溴索去痰、埃索美拉唑预防应激性溃疡、还原谷胱甘肽保护脏器及营养支持等对症治疗。入院当天WBC 9.4×109/L。患者破伤风抗毒素(TAT)皮试阳性, 入院第2天开始予破伤风人免疫球蛋白500 IU q.d.肌内注射使用。

入院第3天, 患者体温最高38.5℃, WBC 8.9×109/L, CRP 70 mg/L, 降钙素原(PCT)0.19 ng/ml。药师建议停用青霉素, 予哌拉西林他唑巴坦钠4.5 g q.8 h抗感染治疗, 同时密切关注患者体征及血象、CRP变化, 并加强监测肝肾功能, 并复查胸部CT, 监测肺部感染情况, 医师采纳。入院第11天, 患者痰培养结果回报：肺炎克雷伯菌+++；S氨苄西林/舒巴坦、阿米卡星、氨曲南、头孢哌酮/舒巴坦、环丙沙星、头孢替坦、头孢曲松、头孢唑林、厄他培南、头孢吡肟、庆大霉素、亚胺培南、左氧氟沙星、复方新诺明、头孢他啶、妥布霉素、哌拉西林/他唑巴坦钠；R 氨苄西林、呋喃妥因；超广谱内酰胺酶(ESBL)检测阴性。

第19天痰培养：鲍曼复合醋酸钙不动杆菌++。R：氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、氨曲南、环丙沙星、头孢替坦、头孢曲松、头孢唑林、头孢吡肟、呋喃妥因、庆大霉素、亚胺培南、左旋氧氟沙星、复方新诺明、头孢他啶、妥布霉素、哌拉西林/他唑巴坦。患者肛温最高37.7℃, CRP 11 mg/L,哌拉西林他唑巴坦钠已使用15 d, 患者病情好转, 同时考虑入院后患者WBC呈下降趋势, 于第19天达最低值WBC 2.6×109/L, 药师考虑可能与使用哌拉西林他唑巴坦钠有关, 建议立即停用哌拉西林他唑巴坦钠, 予重组人粒细胞集落刺激因子治疗。第21天复查血常规, WBC 14.9×109/L。第23天WBC 9.9×109/L。

第26天, 患者体温正常, 肺部无闻及干湿啰音, 转回当地医院继续治疗。

3 分析与讨论

3.1 初始抗感染方案的合理性

3.1.1 可能的病原菌 患者10 d前在上坟时在泥地上燃放鞭炮时不慎伤左手, 考虑感染源为左手伤口处, 有泥土接触伤口, 破伤风杆菌属梭状芽孢杆菌属, 可存在于土壤、污泥和尘埃中, 在缺氧环境中, 破伤风梭菌的芽孢发育为增殖体,迅速繁殖并产生大量外毒素, 主要是痉挛毒素, 导致患者一系列临床症状和体征［2］。

3.1.2 药物选择及用法用量的合理性 破伤风杆菌为极厌氧菌, 细菌培养早期为革兰染色阳性, 但24 h后往往变成阴性［3］。根据《桑福德抗微生物治疗指南》(新译第43版)［4］(以下简称“热病”), 杀灭破伤风杆菌, 首选青霉素, 用法用量推荐为80万U～100万U肌内注射, 每4～6小时注射1次；或大剂量静脉滴注。现患者予青霉素钠320万U 静脉滴注q.8 h, 用量为960万U/d, 用法用量基本合理。

3.2 抗感染方案的调整 入院第4天, 已经验性抗感染治疗72 h, 患者仍有发热(38.9℃), PCT(0.19 ng/L)、CRP(70 mg/L)较前升高。患者气道切开, 不排除合并肺部感染可能［5］, 药师建议将青霉素改为哌拉西林他唑巴坦钠抗感染。哌拉西林为半合成青霉素, 他唑巴坦为β-内酰胺酶抑制剂, 哌拉西林他唑巴坦钠为两者组成的复方制剂, 为广谱抗菌药, 对革兰阴性菌、革兰阳性菌有抗菌作用, 哌拉西林他唑巴坦钠可兼顾破伤风杆菌及可能合并的革兰阴性菌。患者肾功能正常,可予治疗量给药。医师采纳药师建议, 予哌拉西林他唑巴坦钠4.5 g q.8 h抗感染治疗, 同时留取痰液做细菌学检查。

入院第11天, 患者痰培养结果回报：肺炎克雷伯菌+++。肺炎克雷伯菌为革兰阴性杆菌, 是临床分离及医院感染的重要致病菌之一。药敏试验显示对哌拉西林他唑巴坦钠敏感, 患者肛温最高37.8℃, CRP 29 mg/L, 较之前明显降低,考虑治疗有效, 暂不更改抗感染方案, 合理。

入院第19天, 患者复查痰培养：鲍曼复合醋酸钙不动杆菌 ++。但是患者体温正常, 肛温最高37.7℃, CRP 11 mg/L,较之前明显降低, 第14天时复查PCT为0.1 ng/L, 病情好转,可认为治疗有效, 考虑痰培养出的鲍曼复合醋酸钙不动杆菌为定植。哌拉西林他唑巴坦钠推荐的疗程为7～14 d, 已使用15 d。患者目前生命体征稳定, 肺部听诊未及干湿啰音, CRP 11 mg/L较之前明显降低, 考虑肺部感染好转, 药师建议停用哌拉西林他唑巴坦钠, 医师采纳。

3.3 患者白细胞降低与哌拉西林他唑巴坦钠相关性分析 入院第3天, 患者开始予哌拉西林他唑巴坦钠抗感染。第14天,WBC 7.2×109/L, 之后呈下降趋势, 第19天, 白细胞计数降至低值2.6×109/L, 药师建议停用哌拉西林他唑巴坦。根据判定药品与不良反应(ADR)的关联性, 符合“可能”：①使用哌拉西林他唑巴坦与白细胞减少时间顺序合理；②符合哌拉西林他唑巴坦钠说明书上已知的不良反应, 且国内外已有文献报道哌拉西林他唑巴坦钠在临床上引起的白细胞减少的病例［6］；③停用哌拉西林他唑巴坦第2天医师予使用重组人粒细胞集落刺激因子注射液升白细胞, 干扰了停药后白细胞是否回升的判断, 故白细胞减少可能与哌拉西林他唑巴坦钠的使用有关［6-10］。

4 小结

通过该病例的学习, 可以体会到：①初始经验抗感染治疗效果不佳, 及时分析可能的原因, 重新评估药物治疗方案。②药敏结果报告后, 应结合患者的感染控制情况评估药敏的可靠性。③哌拉西林他唑巴坦钠可能会引起白细胞减少。

临床药师参与该破伤风患者的抗感染治疗过程, 在初始经验性使用青霉素3 d效果不佳时, 考虑患者合并肺部感染,建议医师改用兼顾破伤风杆菌与革兰阴性杆菌的哌拉西林他唑巴坦钠。换药15 d后, 药敏结果为多种耐药鲍曼不动杆菌,对哌拉西林他唑巴坦钠耐药, 患者肺部感染情况好转, 考虑该多重耐药鲍曼不动杆菌(MDR-AB)为定植, 同时白细胞降低考虑与哌拉西林他唑巴坦钠有关, 停药并予重组人粒细胞集落刺激因子治疗。最后患者好转出院。在本例患者治疗中,药师深入临床, 关注患者, 利用自己的知识, 服务患者。