中医论治郁证研究概述

夏梦幻 王庆其

上海中医药大学基础医学院 上海 201203

从病因划分，郁证有广义、狭义之别。广义郁证指因外邪、饮食、情志、慢性疾病等内外多种因素导致的气血不和及气机不畅的病证。狭义郁证指因情志因素导致的以气机郁滞为特点的一类病证，与西医学的抑郁症、焦虑症、神经官能症等表现相近[1]。西医对这类疾病大体采用各类抗抑郁、抗焦虑类药物[2]，通过调节中枢神经递质间接缓解抑郁、焦虑症状。然而，长期口服抗抑郁类药物的副作用以及患者自身精神心理障碍得不到有效改善常使得病情反复，临床疗效不确切。中医论郁由来已久，自古重视心身同治，形神并调，在诊治精神心理以及心身问题方面发挥独有优势。现基于郁证文献，从郁、郁证的概念及郁证的疾病特征、病机证治等方面展开讨论。

1 郁证浅析

郁证含义甚广，历代命名不一。“郁”，本字作“鬱”，《说文解字》中指草木繁茂，后引申为“积聚、阻滞、愁苦、忧郁”等多种含义[3]。“郁”的多重字义也是导致郁证概念广泛的因素之一，回顾古文献，代表性的描述有：①运气之郁。②脏躁、梅核气、百合病。③结气病。④六郁。⑤五脏之郁。⑥郁证、郁症。明代以后，郁证病名正式确立。《景岳全书·郁证》：“凡五气之郁则诸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也。”[4]该段对郁证的阐释影响至今，成为郁证分类及其概念的雏形。因此，“郁”在中医学有两层含义，一指郁滞、不通畅；二指忧郁。“郁证”的概念也分为两类，一类强调“郁”的病机，即“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”。此为脏腑功能紊乱、气血运行失调的病机概括[5]。另一类指情志因素导致的以气机郁滞为主要特征的病证。前者属于广义郁证，后者属于狭义郁证[6]。当前临床所述郁证基本属于狭义郁证范畴。

2 病机病症

《素问·阴阳应象大论》：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”七情活动为五脏功能的一部分，七情过用，直接影响五脏气机。郁证发自情志刺激，是七情之气牵动脏腑，导致脏腑气机紊乱，从而产生各类躯体症状。故郁证病机初起气滞，继而气血失调，产生痰、湿、瘀等病理产物，阻滞脉道[7]。心主神明，主宰人体一切精神心理活动。肝主疏泄，主司情志气机通调平畅。脾主思，在志为意，任何情志活动离不开脾思传化。肝气郁滞直接影响脾胃升降。故郁证病位主要在心、肝、脾三脏。郁证病症繁多，变化多端，特征有三：①七情所伤不同，症状表现有别。如《景岳全书》：“怒郁者，气满腹胀，思郁者，上连肺胃，而为咳喘，为失血，为噎膈，为呕吐；忧郁者……神志不振。”[4]②症状广泛，涉及全身。如《医贯·郁病论》：“寒热往来，似疟非疟，吐酸嘈杂，胸痛怯痛，小腹胀闷，黄疸温疫，疝气飧泄。”[8]③好发于妇人。中医认为妇人有余于气不足于血，妇人多郁。如妇人常发的脏躁、梅核气等。因此，郁证涉及症候群复杂多样，变化多端，发病率逐年升高，临床诊疗负担颇重。

3 中医治疗探要

3.1 辨证论治：郁证的基本病机是气机郁滞，理气开郁为郁证基本治则。该病以辨证论治特色，各医家提出不同方法，归纳如下：①从五脏论治：李健[9]自拟刚柔辨证法，围绕治肝，提出泻肝清心安神法、柔肝养心法、疏肝理气法、疏肝健脾法。王珑等[10]从肺论郁，认为“肺气郁结，悲忧气消”乃郁证的发病环节。赵晶[11]主张从脾论治，临床上用越鞠丸和归脾汤化裁，疗效满意。吴建林[12]认为郁证当责之心，病位虽涉及五脏，但最终均累及心神，提出通阳开郁、振奋心神治法。罗卡等[13]从肾论治，认为肾阴亏虚、精血不足则水不涵木或水火不济，倡导补肾填精。②从气血阴阳论治：曲艳津[14]主张“阳虚”为郁证的主要病机，临床运用柴胡桂枝汤获效。刘艳玲[15]从痰论郁，主张“肾虚肝郁为本，痰气郁结为标”为郁证的发病机理。吴炳忠[16]从气、火、痰着手，应用丹栀逍遥散加味治疗郁证，验案颇多。李艳秋[17]遵从古人“怪病多痰，怪病多瘀”，倡导从瘀论治郁证。中医郁证辨治方法丰富，基本围绕理气开郁，从五脏、气血、阴阳等不同角度展开论治。王庆其教授主张从阴阳论郁[18]，认为抑郁症、焦虑症属于郁证的两种典型表现，将这两类证型分别对应郁证的阴证和阳证。前者症候包括情绪低落、思维迟缓、意志活动减退等特征，治以疏肝理气、宣阳开郁；后者主要表现有焦躁易怒、思维亢奋、自主神经功能亢进等特点，以清火消虑为治则。实火当清心安神，虚火当滋阴泻火，虚实夹杂则交通心肾。以上阐明了郁证与抑郁症、焦虑症的关系，为郁证的诊治开辟新径。

3.2 情志疗法：郁证临床症状包括躯体以及心理两部分，治疗当调形、安神、怡情兼顾。临床中，患者的精神心理问题常常被隐匿，识别躯体症状背后的心理问题以及缓解心理焦虑或抑郁对于疾病预后尤为关键。因此，心理疗法在郁证治疗中不可或缺。中医情志疗法丰富，别具特色。《内经》开心理治疗之先河，包括情志相胜法，如《素问·阴阳应象大论》：“怒伤肝，悲胜怒……恐伤肾，思胜恐。”开导劝说法，如《灵枢·师传》：“告之以其败，语之以其善，导之以其所便。”中医其他心理疗法包括祝由、移精变气法、从意共情法、移情易性、情志调摄法等[19]。以上心理疗法同药物治疗并重，郁证病发于七情，治疗中以情解郁当贯穿始末。

3.3 其他疗法：针刺、推拿、太极等相辅。针刺疗法安全、经济，近年在郁证治疗上也得到应用。针刺亦可疏通气血，安神定志，取穴多选百会、印堂、内关、三阴交、太冲、神门、足三里、心俞、大陵、间使、关元、中脘等[20-21]。陈涛等[22]应用音乐疗法治疗大学生抑郁取得良效。郁证病在情志不舒、气机不畅，通过音乐、太极、站桩等能移情易性，转移注意力，间接起到舒缓情志的功效，可作为郁证辅助治疗手段。

4 小结

当今社会，伴随生活、工作、精神等各方面压力空前加大，以及人类精神需求的提高，临床各科心身问题日益突出。研究情志因素导致的病证，首先要明确郁证的概念、病因病机以及治疗方略。中医论郁由来已久，但对郁证的论述历代不一。宋以前，基本围绕《内经》“五郁”、丹溪“六郁”阐释。明清以后，郁证的概念逐步明晰、具体。直至近代，中医界将郁证分广义、狭义两类。现代中医学所述郁证基本属于狭义郁证范畴。本病症状繁多，病位广泛，病情反复多变。药物治疗以辨证论治为特色，以理气开郁为基本治则，心理治疗不可或缺。然受限于接诊时间、医患关系等因素，情志疗法尚待广泛落实。郁证与现代医学的抑郁症、焦虑症、癔症、更年期综合征等疾病表现相似，临床上存在诊断上的混乱。王庆其教授从阴阳论郁，主张将抑郁症、焦虑症归属于郁证的不同证型，期望为郁证诊治开辟新法。