血栓弹力图在儿童脓毒性休克凝血功能障碍中的应用

梁永祺

脓毒性休克定义为脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍。成人脓毒性休克定义为脓毒症在给予液体复苏后仍无法纠正的持续低血压。儿童脓毒性休克不能以血压为衡量标准， 出现意识状态改变、周围脉搏减弱、毛细血管再充盈时间＞2 s、皮肤花纹、肢端发冷、尿量减少等就考虑休克的存在， 而低血压是休克晚期和失代偿的表现［1，2］。血栓弹力图(thromboelastogram， TEG)可用来反映血液凝固状态动态变化情况， 在血栓性疾病、凝血因子缺陷性疾病和血小板异常性疾病的诊断中发挥着重要作用［2，3］。脓毒性休克患儿普遍存在凝血功能障碍， 为此本研究对41 例脓毒性休克患儿实施TEG 检查， 探讨其应用价值， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2018 年1 月1 日～2019 年1 月31 日收治的82 例脓毒性休克患儿作为研究对象, 根据检查方式的不同分为对照组和实验组, 各41 例。对照组男22 例,女19 例；年龄0.4～12.0 岁, 平均年龄(7.2±2.5)岁；病程0.8～24.0 h, 平均病程(13.6±4.8)h。实验组男20 例, 女21 例；年龄0.5～11.0 岁, 平均年龄(7.5±2.6)岁；病程1.0～23.0 h,平均病程(13.2±5.0)h。两组患儿的一般资料比较, 差异均无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 对照组 患儿用常规方式进行凝血功能各指标检查,包括PT、APTT、FIB、血小板、D-二聚体。根据异常结果选择血浆、冷沉淀、血小板等进行治疗, 治疗后复查所有指标。

1. 2. 2 实验组 患儿在对照组基础上加用TEG 检查, TEG检查指标包括R、K、α 角、MA、CI、LY30。根据TEG 检查结果指导血制品应用, 治疗后复查所有指标。

1. 3 观察指标 ①比较两组患儿治疗前后凝血各指标水平及血制品使用情况；②比较实验组患儿治疗前后TEG 各检查指标水平。

1. 4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患儿治疗前后凝血各指标水平比较 治疗前， 两组患儿PT、APTT、FIB、血小板、D-二聚体水平比较， 差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后， 实验组患儿PT、APTT、FIB、血小板、D-二聚体水平均优于对照组， 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患儿治疗前后凝血各指标水平比较

注：与对照组比较, aP＞0.05, bP＜0.05

组别 例数 时间 PT(s) APTT(s) FIB(g/L) 血小板(×109 个/L) D-二聚体(μg/L)对照组 41 治疗前 18.2±1.5 40.8±1.5 5.6±0.7 90.2±1.6 612.7±9.5治疗后 16.9±1.8 38.4±1.2 4.9±0.4 102.7±2.1 246.9±7.2实验组 41 治疗前 18.6±1.2a 40.6±1.2a 5.8±0.6a 90.5±1.8a 613.2±9.8a治疗后 15.2±0.7b 36.0±1.8b 4.0±0.7b 114.5±3.6b 212.8±5.4b

2. 2 两组患儿血制品使用情况比较 实验组患儿的血制品使用率为4.9%(2/41)， 低于对照组患儿的24.4%(10/41)， 差异具有统计学意义(P＜0.05)。

2. 3 实验组患儿治疗前后TEG 各检查指标水平比较 治疗后， 实验组患儿R、K、α 角、MA、CI、LY30 均优于治疗前，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 实验组患儿治疗前后TEG 各检查指标水平比较

注：与治疗前比较, aP＜0.05

时间 例数 R(min) K(min) α 角(deg) MA(mm) CI LY30(%)治疗前 41 12.4±0.8 4.4±0.6 40.2±1.6 44.5±1.2 4.0±0.5 10.6±1.2治疗后 41 10.2±0.5a 3.5±0.9a 49.6±2.1a 50.8±2.6a 2.7±0.8a 9.5±0.7a t 14.932 5.328 22.798 14.087 8.823 5.070 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 讨论

脓毒性休克指的是组织灌注不足， 经容量实验后持续处于低血压状态， 多发于坏疽性胆囊炎、急性胰腺炎和急性化脓性梗阻性胆管炎中［4］。目前临床尚未明确该疾病具体发病机制， 普遍认为细菌、毒素、白细胞介素-2 和肿瘤坏死因子等参与该疾病的发病。儿童是脓毒性休克的主要发病群体，一旦患病， 往往伴随不同程度的凝血功能障碍， 对患儿的正常生活存在明显影响， 因此必须重视该疾病的诊治工作［5］。凝血功能障碍贯穿脓毒性休克始终， 在该疾病的发生发展中起着重要作用。二者互相影响， 凝血功能障碍越明显， 脓毒性休克越严重；病情越严重， 对凝血功能影响越明显［6］。

采用传统方式进行血常规指标的检查， 只能反映各个指标某一时间点的具体数值， 无法展现不同指标在各个阶段中的变化， 对变动的凝血功能指标诊断价值不高。TEG 可对纤维蛋白形成速度、溶解与凝固状态的坚固性和弹力度等动态指标作出准确反映， 从不同方面反映患儿凝血功能变化情况［7］。血栓弹力图的原理：在TEG 仪中， 将0.34 ml 血样加入烧杯中， 烧杯温度保持在37℃， 承载血标本的测试杯以1 周/5 s 的速度和4°45＇角匀速转动， 在旋转过程中， 纤维蛋白在扭力丝与烧杯壁之间发生多聚反应， 凝血过程开始，凝血块逐渐形成。一旦血栓形成， 置于血标本检测杯中的金属探针受到标本形成的切应力作用， 出现左右旋动， 金属针在旋动过程中由于切割磁力线而产生电流， 经软件处理后记录到电脑上， 并与时间相对应， 绘制成图像， 即为TEG 曲线。TEG 检查可对促凝或抗凝药物的治疗效果进行判定， 也可作为成分输血的指导依据。以TEG 的检查结果为依据， 结合脓毒性休克患儿症状表现， 给予相应的血制品， 在减少血制品消耗的同时， 可以改善患者凝血功能， 提高止血成功率。

本研究结果显示， 治疗后， 实验组患儿PT、APTT、FIB、血小板、D-二聚体水平均优于对照组， 血制品使用率低于对照组患儿， 差异具有统计学意义(P＜0.05)。治疗后， 实验组患儿R、K、α 角、MA、CI、LY30 均优于治疗前， 差异具有统计学意义(P＜0.05)。表明TEG 可明显提高儿童脓毒性休克的诊断， 可更全面地评估脓毒性休克患儿的凝血功能， 减少不必要的血制品使用。

综上所述， 与传统检查方式相比， TEG 可明显提高儿童脓毒性休克凝血功能障碍的诊断效率， 为血制品的使用提供指导， 减少不必要的血制品消耗， 值得在深入探讨的基础上展开广泛应用。