液压扩张联合针刀治疗冻结肩思路分析

张 昶 胡向林 刘乃刚 徐 耀 王全贵

1.航天中心医院中医科 北京大学航天临床医学院，北京 100049；2.北京市丰台区方庄社区卫生服务中心，北京 100078；3.中日友好医院针灸科，北京 100029；4.北京朝阳中西医结合急诊抢救中心骨一科，北京 100123

冻结肩是常见的肩关节疾病，患者肩关节主动及被动活动度均下降［1］。虽然大多数患者可在1～2 年症状缓解，但是部分患者的肩关节功能却难以完全恢复到正常［2］。本病发病率为2%～5%［3］，好发于40～70 岁人群［3］。女性发病高于男性，但男性预后更差［4］。糖尿病是最常见的危险因素，患者往往双侧发病，而且更加难以治愈［3］。1875 年，Duplay 称本病为“肩关节周围炎”［5］；1934 年，Codman 提出“冻结肩”的概念［6］；1945 年，Neviaser［3-4］用“粘连性关节囊炎”描述冻结肩特征性的病理改变：盂肱关节囊增厚、挛缩与肱骨头粘连。

1 临床分期

本病呈现出疼痛期、冻结期、融冻期三个阶段［7］。三者并无明显的界限，还可能彼此重叠［1］。判断患者所处时期，选择适宜的治疗方案。疼痛期以镇痛为主，药物注射效果佳；冻结期以改善功能为主，针刀结合液压扩张和功能锻炼疗效确切；融冻期则以功能锻炼为主［7-8］。疼痛期：持续数周或数月［9-10］。起病急骤，疼痛剧烈。夜间、患侧卧位时，疼痛更加明显。关节活动受限主要是肌肉保护性痉挛所致［1］。冻结期：持续4 个月～1 年［1，11］。肩关节呈“冻结”状态，梳头、穿衣、举臂、系腰带等均困难。肩周持续性钝痛，在肩关节达到或接近其新的活动范围极点时出现锐痛。部分患者可出现冈上肌、冈下肌及三角肌萎缩。关节功能障碍为关节囊增生挛缩所致［1］。融冻期：持续数周或数月［1］。肩关节血供及神经营养得到改善，肩关节功能逐渐恢复，但有相当部分患者无法恢复到正常状态［1，11］。

2 专科查体

查体时须与正常肩关节对比，以确认盂肱关节主动和被动活动受损的程度。检查时需要固定肩胛骨，避免肩胛-胸壁关节的代偿活动。患肩在所有方向上主动和被动活动度均受限≥50%［10］，尤其是被动外旋活动受限，是最具有代表性的临床体征［12-13］。通过查体以判断软组织挛缩的部位，从而设计针刀精准治疗的术式。肩关节中立位外旋受限：挛缩位于前上方，如肩袖间隙和喙肱韧带；肩关节外展位外旋受限：挛缩位于前下方，如下盂肱韧带；肩关节外展位内旋受限：挛缩部位在后方，如后方关节囊［14］。

3 影像学检查

肩关节平片常无明显异常，但可用来排除骨赘、游离体、钙盐沉积和肿瘤。肩关节MR、肩关节超声对软组织显影具有优势，尤其是肌骨超声可以动态观察病灶以排除肩峰撞击征和肩袖撕裂等，并兼具引导治疗的优点［15］。肩关节MR 特征改变：关节囊挛缩和肩关节腋隐窝消失，喙肱韧带和肩袖间隙处的关节囊增厚，喙肱韧带与喙突间脂肪三角消失［16］。关节腔造影：关节腔压力增高，关节腔容积变小。正常肩关节可容纳15～18 mL 液体，而冻结肩患者关节腔容量＜10 mL，且大多数低于5 mL［17］。

4 临床诊断

本病的临床诊断主要根据病史、症状和体格检查。冻结肩的三大症状：①肩部严重疼痛，夜间加重，难以患侧卧位；②肩部进行性僵硬；③肩关节主动外旋受限［18］。还要询问肩部疼痛发生和持续的时间，是否有外伤史和手术等诱因。诊断冻结肩时，需排除肩峰撞击综合征、肩骨关节炎、二头肌长头腱鞘炎、肩袖撕裂、创伤后肩关节僵硬及肿瘤等。

5 治疗原则

尽管大部分冻结肩在1～2 年或更久后可自行缓解［9］，但大多数患者仍将感到长期轻度疼痛和功能障碍［19］。更早接受治疗者、优势侧冻结肩者，通常恢复的更快更好［1］。笔者主张根据不同时期，进行分期治疗［8］。疼痛期——解痉止痛，以药物治疗为主。疼痛期和早期冻结期，关节腔注射类固醇是有效的［1］。冻结期——功能锻炼，解除挛缩。在止痛条件下（药物、理疗与针灸等配合），坚持进行温和的被动运动和功能锻炼，防治关节挛缩。针刀与关节腔液压扩张术对冻结期具有显著疗效［8，20］。

6 针刀治疗

与针灸、推拿、注射、敷药治疗相比，针刀治疗具有疗程短、止痛效果好、治疗确切等优点［21］。针刀治疗冻结肩疗效确切，可优先考虑使用针刀疗法，并可以代替针灸推拿或局部封闭等保守疗法［22］。针刀治疗针对冻结肩病理特点，针对性地松解肩关节囊［23］、喙肱韧带［24］、肩关节运动拮抗肌［25］，并对颈肩部神经进行循法触激，可以起到较为显著的临床疗效。

6.1 针刀松解关节囊

定点：肩前入路选取喙突外下1.5 cm 处，肩后入路选取肩峰后缘处，腋下入路选取腋窝正中点处。肩前入路操作：指切进针保护喙突下方的臂丛神经和血管。针刀头端到达关节囊后，穿刺阻力明显增加，常发出“咔嚓”声。向外侧倾斜针刀手柄，使针身与皮面呈60°，沿肩胛盂前下部分关节囊的附着区，做扇形连续切开和摆动松解。肩后入路操作：针刀头端到达后方关节囊后，向外侧倾斜针刀手柄，使针身与皮面呈60°，沿肩胛盂后方关节囊的附着区，做扇形连续切开和摆动松解。腋下入路操作：适用于外展显著受限者。注意保护臂丛神经和血管，必要时可在超声引导下进行。针刀头端到达腋下关节囊后，沿肩胛盂下部关节囊附着走行，将挛缩的腋窝部关节囊做扇形连续切开和摆动松解。

6.2 针刀松解喙肱韧带

定点：喙突外缘。体位：患肩主动内收，被动外旋，使喙肱韧带牵拉紧张。操作：左手拇指扪及喙突，指尖顶住喙突外侧骨缘。沿指甲与喙突外侧缘的间隙进针。针刀头端抵达增生挛缩的喙肱韧带时，切割的阻力明显增大。沿喙突外侧缘连续切割3～5 下，并做上下摆动剥离，以松解喙肱韧带与冈上肌腱和肩胛下肌腱的粘连。多数患者肩关节外旋，即可得到改善。

6.3 针刀松解运动拮抗肌

了解肩关节各个活动方向的主动肌群和拮抗肌群，将有助于判断导致关节活动受限的责任肌群。三角肌前束、胸大肌锁骨部、肱二头肌、喙肱肌是肩关节前屈的主动肌，后伸的拮抗肌；三角肌后束、背阔肌、大圆肌、胸大肌胸肋部、肱三头肌长头是肩关节后伸的主动肌，前屈的拮抗肌；冈上肌和三角肌是肩关节外展的主动肌，内收的拮抗肌；胸大肌、背阔肌、三角肌前后束为主，喙肱肌、大圆肌、小圆肌、肱三头肌为辅，是肩关节内收的主动肌，外展的拮抗肌；三角肌后束、冈下肌、小圆肌是肩关节外旋的主动肌，内旋的拮抗肌；胸大肌、三角肌前束、肩胛下肌为主，背阔肌、大圆肌为辅，是肩关节内旋的主动肌，外旋的拮抗肌［26］。

冻结肩患者关节活动受限，除关节囊和肩袖间隙的增生挛缩外，关节囊外组织的炎性反应，也会加重关节活动受限。最常见的受限是前屈、后伸、外展、外旋，尤其以外旋受限显著。因此，利用针刀切割摆动剥离松解导致活动受限的拮抗肌群的肌腹和肌腱，可以提高肩关节的活动度。

6.4 针刀循法神经触激

针刀循法神经触激术是王全贵主任在任月林教授神经触激术的基础上发展起来的特效针刀操作方法。“触”为接触或贴近神经，指本疗法是以神经为靶点；“激”为接触或贴近神经后，神经的应答反应，包括神经的逃逸、应激、反射等现象。

针刀循法神经触激是利用针刀在神经的根、干、丛、末梢周围，摆动牵拉刺激神经鞘膜，改善神经轴流和代谢，产生沿神经走行路线及支配区域的酸麻胀痛和放电样感。《灵枢·九针十二原》记载“为刺之要，气至有效”，触激术正是气至病所才针到病除。神经触激能迅速改善神经支配区域的血液代谢，增强肌肉弹性，消除肌肉痉挛，从而去除局部疼痛［27］。

针刀循法的操作要点：少切割，以减少针刀对正常组织的损伤；多摆动，以提高针刀对操作部位神经的刺激作用。针刀快速破皮后，一边小幅度横向摆动针体，一边缓慢推进针刀，直至接近或牵拉神经，达到触激神经的目的。

6.4.1 肩胛上神经触激 肩胛上神经起自臂丛上干（C5、C6），向后经肩胛上切迹进入冈上窝，继而绕肩胛冈外侧缘转入冈下窝，分布于冈上肌、冈下肌和肩关节。定点：锁骨肩峰后缘中点与肩胛冈中外1/3 交界处连线中点。操作：刀口线平行于肩胛上神经走行，垂直进针后，一边摆动一边进针刀，在接近或抵触冈上窝骨面时，即可触激肩胛上神经，出现肩胛骨背面的放电感。此处操作时须熟悉解剖结构，以免造成医源性气胸。

6.4.2 腋神经触激 腋神经起自臂丛后束（C5、C6），伴旋肱后动脉向后外方向走行，穿过四边孔后，绕肱骨外科颈支配三角肌和小圆肌。定点：四边孔。操作：指切法找到四边孔。刀口线平行于腋神经走行，沿肱骨外科颈内侧缘进入四边孔。边横向摆动针身，一边缓慢进针刀，即可触激腋神经，出现肩关节外侧的放电感。

6.4.3 颈神经触激 定点：患侧C4、C5、C6 颈椎椎体横突后结节。操作：押手指腹推开横突周围疏松结缔组织，按压在横突后结节顶端。针刀刃平行于人体纵轴，紧贴押指边缘入皮，进针约1 cm，即可到达横突骨面。松开押指，针刀头端向横突后结节前缘，做小幅度扇形摆动松解，即可触激相应颈神经，出现神经支配区域的麻木放电感。

7 关节腔液压扩张术

液压扩张联合或不联合激素治疗冻结肩得到临床研究的验证［28］。肩关节穿刺入路与针刀松解关节囊的入路相同。有学者一次性向关节腔内注入大量液体，直至关节囊破裂为止［29］。然而，临床上冻结肩患者的关节囊增厚挛缩，关节腔容积显著下降，注射液体时存在明显的阻力，实施上述方案并不容易，而且患者痛苦较大，术后肩关节肿胀明显。正常人关节腔容量为15～18 mL，所以单次注射20～40 mL 液体，即可起到扩张肩关节囊的作用。患者痛苦更小，依从性更高。

笔者常先液压灌注扩张，再针刀扇形剥离松解关节囊。配药方案：2%利多卡因5 mL+5℃0.9%氯化钠注射液15 mL+曲安奈德10 mg，共计20 mL。生理盐水可提前冷藏备用。单次注药20～40 mL，1 周1 次，3～5 次1 个疗程。如液压扩张术后，患者肩关节功能明显改善，则不需要再进行液压扩张。

8 小结

临床上对于冻结肩实行分期治疗。急性期的主要表现为疼痛，功能障碍为次要表现，以注射治疗为主，配合针刀和手法；冻结期以功能障碍为主，以针刀联合液压扩张解除肩关节挛缩为主，配合针灸和锻炼；缓解期以手法、针灸为主，必要时辅以针刀［8，30］。液压扩张联合针刀治疗对于冻结期患者具有简便易行、安全高效的特点。下一步将开展相关临床对照研究，进一步规范冻结肩的中医针刀诊治规范，以期更好地为人民健康服务。