王居易经络诊察治疗经筋病的临证经验

孟笑男 于海阔 孙 洁 李春颖

1.北京中医药大学附属护国寺中医医院针灸科，北京 100035；2.首都医科大学宣武医院康复科，北京 100053；3.北京小汤山医院中西医结合康复科，北京 102211

经筋作为经络系统的重要组成部分，与十二经脉循行分布的筋肉相连，分为十二部经筋，具有维系周身、联络百骸、司运关节之功。在《说文解字》，将“筋”解释为“肉之力也”，应属于肌肉、肌腱、筋膜、韧带等软组织范畴［1］。而经筋病主要是在经筋分布之处出现的筋肉挛急、疼痛、弛缓不用、强直等症［2］。目前在临床中治疗经筋病的原则尚无系统体系而言，主要治疗原则受到“以痛为俞”的影响，其源自《灵枢·经筋》，即“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为俞”，孙思邈命名为阿是穴，或者称之为“痛点”，医者直接在痛处针刺或手法，亦可取得一定临床疗效［3-8］。而王居易教授认为，“以痛为俞”只是针灸临床一种具体的操作方法，本身并无错误，然而治疗经筋病还需系统地以经络诊察为基础，以经络辨证为主体［9］。

1 察辨经络，“原合”配穴

经络诊察是王居易教授从《内经》中提炼升华所创立的一套属于中国古代传统医学的物理诊断方法［9］。《灵枢·刺节真邪论》中提到“用针者，必先察其经络之实虚”。关于具体的操作方式它提出几种方法，《灵枢·经水》“审、切、循、扪、按，视其寒温盛衰而调之，是谓因适而为之真也”。因此经络诊察可总结成五种方法，分别为审、切、循、按、扪：医者需要首先审视经脉循行部位（审），用其手触摸经络（切），循推经络循行之缝隙（循），按压（按）和弹拨分肉之间，通过其指下的感觉（扪），察看经络有无异常变化［10］。经络内联脏腑，外络肢节，因此疾患都可在与之相对应的经络上出现异常表现，通过人体的体表来认识经络，来探查疾病。外在经络状态是内在气血注于外的重要体现，通过经络的变动从而知晓内在脏腑异常，此为察外而知内也。实际上这五种方法在中医望闻问切中均涉及一部分，而最大的区别在于经络诊察主要是从经络的角度来进行。

王居易教授认为十二经筋与其对应经脉并行，并靠经络气血濡养，虽不直接入络脏腑，但其若发生异常变化，亦会影响对应经络状态，在经筋及对应经络出现异常改变；除了跌打外伤所致的经筋病外，大部分与其相对应的经络以及经络联系的脏腑都有密切关系。因此在临床治疗时，要通过经筋病具体部位，首先辨别其对应经络，然后沿其所属经络循行进行经络诊察，有可能会发现经络状态的异常变化，多以局部细小结节，结络及脆络，或者某一段循行部位压痛为著［11］。经筋病多以筋肉挛急疼痛、或弛缓不用、或强直等症为著，为病后必对其经络气血运行产生阻滞作用，因此王居易教授在临床中，除了局部取穴之外，更加注重对所属经络对应的合穴及原穴选取作为经络辨证思路取穴。

五俞穴中之合穴，所主“逆气而泄”，王居易教授理解，“气”范指本经的气机，“逆”则为发生变动而所生逆乱，“泄”既意为泻实，又可理解为调整逆乱之气机；经筋病有碍本经气血之正常循行，所致逆乱可取合穴来调整；王居易教授认为阴经和阳经原穴在治疗时作用不同：阴经原穴偏于补益本经气血之功，而阳经原穴偏于行气活血之效［12］；而对于经筋病如若新病，取对应阳经原穴，加强行气血，祛淤滞之功；对于久病气血耗伤，则可选用对应阴经原穴补益气血之不足；《素问·五藏生成篇》：“诸筋者，皆属于节。”节为关节活动之处，人体的正常运动有赖经筋、关节的完整性及正常的功能作用，合穴与原穴所分布位置，大多位于肘膝及腕踝关节附近，这与经筋的分布节点存在重合：全身筋肉众多，按十二经脉循行分布可划分为手、足三阴三阳，共十二部经筋；每部经筋皆始于四肢末端，上行头面胸腹部，在循行过程中，遇骨节部位则数筋结于此而成“聚”，而合、原之部，恰为经筋集聚之所，因为选用此穴，在治疗中也起到了提纲挈领之意［13］。因此，王居易教授在选取本经穴位时，多会原穴与合穴同取，起到标本兼治，气血同求之意。

2 “五节”理论，层次治疗

古代中医经典中认为人体分为以下五种组织：皮、肉、脉、筋、骨。《灵枢·经脉第十》：“人始生，先成精，精成而脑髓生。骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长。谷入于胃，脉道以通，血气乃行。”王居易教授将其称之为“五节”。“五节”存在大小、粗细、宽窄之分。古人说的不同部位有不同形状即为“节”，皮有皮节，脉有脉节，肉有肉节、筋有筋节、骨有骨节。

“诸筋者，皆属于节”（《素问·五脏生成论》）。然而对于经筋病，首先要正确理解“筋”的概念。王居易教授认为，从现代解剖学的角度来看，筋的实质应为筋膜、韧带［14］，亦或神经、肌肉［15］，或是兼而有之［16］，这是现代医学对“筋”的广义认识。这其实与祖国传统医学对于“筋”的理论范畴不谋而合。而“五节”中提到的“筋”只是狭义范畴，是一个具体的概念，而从广义来讲“筋”应该分属于“五节”所对应的任何一节或者几节，即凡是依附关节系统、维持关节稳定、协助运动者皆可以称之以“筋”，这个筋可以是包被着筋膜的肌肉，可以是肌腱，当然也可以是韧带、关节囊、椎间盘［17］。《灵枢·经筋》中关于十二经筋进行了详细描述：“足太阳之筋，起于足小指，上结于踝，斜上结于膝……”，这说明经筋作为一个联络肢节、维系周身的连续性系统，具有系统分布性和完整分布性的特点。又如《针灸甲乙经》记载“阳溪者……在腕中上侧两筋间陷者中”“天柱……大筋外廉陷者中”，阳溪穴之两筋则为拇短伸肌腱与拇长伸肌腱；天柱穴之所临“大筋”则相当于竖脊肌、肩胛提肌、斜方肌等肌肉组成［17］。因此“五节”中皮、脉、肉、筋、骨的概念，王居易教授认为此乃筋经病病位的具体描述，而非特指某一个组织结构，由皮至骨，其层次逐渐加深。《素问·痹论》有云“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒”；《灵枢·九针十二原》中就精辟地概括为“皮肉筋脉，各有所处，病各有所宜，各不同形，各以任其所宜”。

因此，王居易教授在治疗经筋病时，注重使用“五节”来定位经筋病的病位。而病位的确定则是需要靠经络诊察来确定经络异常出现的位置，如果压痛，结节、结络等异常出现皮脉肉筋骨不同深度层次，则针刺时则要刺至相应的层次，切不可过之或不及［18-20］，正如《灵枢·终始》描述到：“在骨守骨，在筋守筋”。

3 注重针刺、手法结合

王居易教授在临床上治疗筋经病的手法思路，主要受到《史记·扁鹊仓公列传》“一拨见病之应，因五藏之输，乃割皮解肌，诀脉结筋，搦髓脑，揲荒爪幕，湔浣肠胃，漱涤五藏，练精易形”之影响，在临床应用中将其精炼为“割皮解肌”“揲法”“结筋法”“解肌法”和“诀脉法”，且王居易教授提倡若条件允许可在针刺后，即刻进行局部手法治疗，针对患处气血形成最直接有效的调整恢复，逐步形成了筋经病治疗中针刺和手法并用的特色。

“割皮法”在古文中，指割开解剖局部肌肉，而在临床中，王居易教授并不是真正将局部皮肉切开，而是用手法模拟割开的效果，达到所需的临床疗效。其具体操作为拇指末端和食指前段提捏少量皮肤并迅速向上提拉，到一定程度两手指松开皮肤，局部皮肤受到手法刺激会形成痧，具有良好的疏通气血之功。“揲法”主要用于肌肉较为丰厚之处。主要是利用医者的拇指及其与四指将皮下个结构包括经筋，肌肉等分离，改善局部经络状态，加快气血运行的一种手法。具体操作：拇指末端和同其余四指从局部肌肉组织深层，提捏并使用一定力度向上提拉，到一定程度五指松开，局部皮肤受到手法刺激会感觉局部强烈酸痛感，甚者可成痧。“结筋法”是在揲法的基础上，将发生粘连或移位的经筋解开。具体操作主要是在肌肉的起止点或关节附近，重按粘连部位或者有结块、结节、结络等部位，同时在深层组织部位来回捏提，使粘连散开。“解肌法”主要的作用部位不是在肌腱附着点，而是在肌肉的肌腹处，用一定的力度将粘连的肌纤维分离。具体操作方法：用拇指指腹作用于肌腹，并将一定的力度在其上反复循拨，使粘连的肌肉得以分离。“诀脉法”就是在患者经络循行之处出现异常瘀阻之处，进行局部放血，从而“宛陈则除之”。具体操作：在经络诊察中，利用“审”，发现异常之处，利用放血针点刺放血，达到活血化瘀之功。

以上五法王居易教授在临证治疗筋经病时会选择其一或几种手法同时操作进行，使得临床疗效锦上添花。

4 验案举隅

病案1：患者，女，法国籍，31 岁，主诉为“右小臂下疼痛2 年余加重6 个月”，于2013 年1 月在王居易经络研究中心门诊就诊。患者因长期伏案工作，逐渐出现右侧小臂外侧疼痛，无放射痛，无颈项不适感，曾于北京大学第一医院行颈椎核磁未及特殊异常，考虑“局部软组织损伤”，目前无特殊用药，刻下症见：右小臂下疼痛，劳累后明显，纳眠尚可，二便尚调，舌质暗，苔白，脉细。西医诊断：局部软组织损伤，中医属筋经病。察经：右侧手少阴心经神门至少海段广泛压痛，其中神门下可及脆络，少海处可及明显压痛及结节；余察经未及明显经络异常变化。考虑患者手少阴心经异常，取本经神门，少海穴。神门穴采用0.25 mm×25 mm毫针直刺，垂直皮肤进针约15 mm；少海穴位均采用0.25 mm×40 mm 毫针直刺，垂直皮肤进针约25 mm；所有穴位行提插手法，平补平泻得气后留针30 min，同时少海采用艾条悬起灸15 min，起针后患者诉疼痛基本消失，后嘱患者劳逸结合同时加重艾灸少海，随访3 个月未再复发。

按语：此筋经病患者属青中年，经络诊察未及其他经络异常，故病变经络可锁定在局部。患者诉右小臂下疼痛，在经络循行可累计手少阴心经及手太阳小肠经，而在察经中，手太阳小肠经并未出现明显异常，而手少阴心经异常明显，因此病在手少阴心经。同时患者诸多痛点，并无悉数全取，而取本经原穴及合穴，神门虽多用做补益心经气血，调整睡眠，而在此案中，经筋病日久气血不足，亦可造成局部疼痛不适，因此原穴补益本经气血，活血化瘀通络；少海为心经合穴，可调整本经逆乱之气机，原合同用，调补兼施，再加之合穴艾灸，加强调整气机之功，收效甚佳。同时在针刺诸穴时注重针刺层次，“皮脉肉筋骨”之中，此病位位于筋肉之间，因此根据俞穴结构不同［12］，针刺深度亦不尽相同，总之务必针刺达到病位所处层次。

病案2：患者，男，65 岁，主诉为“左肩关节疼痛伴活动受限3 年余加重1 个月”，于2018 年12 月在北京中医药大学附属护国寺中医医院针灸门诊就诊。患者3 年前因居住湿地后出现左侧肩关节疼痛，并逐渐出现活动受限，曾于北京大学第三医院行肩关节核磁“肩关节退行性改变”，曾间断局部理疗及外用药物治疗（具体不详），症状时有反复，1 个月前因劳累后上述症状加重，刻下症见：左肩关节疼痛伴活动受限，向前抬举受限，劳累后明显，纳稍差，夜眠尚可，小便尚调，大便稍干，两日一行。舌暗红，苔少，脉沉细。西医诊断：肩关节周围炎，中医属筋经病。察经：左侧手太阴肺经经渠脆络，太渊处空虚感，尺泽处可及明显压痛及结节；双侧足太阴脾经三阴交处可及压痛及结节，阴陵泉处可及结节，余察经未及明显经络异常变化。考虑患者手太阴肺经异常，取左侧太渊，尺泽穴。太渊穴采用0.25 mm×25 mm 毫针直刺，垂直皮肤进针约15 mm；尺泽穴位均采用0.25 mm×40 mm 毫针直刺，垂直皮肤进针约25 mm；所有穴位行提插手法，平补平泻得气后留针30 min，同时太渊采用艾条悬起灸15 min。隔日1 次，第3 次复诊时，患者自述局部疼痛较前缓解不明显，考虑患者应为手足太阴经同病，在上述穴位基础上加左侧太白及阴陵泉，太白针刺同太渊，阴陵泉针刺同尺泽，同时在患者太渊至经渠段行“揲法”至出痧，同时患者左肩关节向前抬举受限，在左侧中府和云门处行“揲法”及“解肌法”各15～20 次直至患者局部肌肉放松。连续治疗2 个半月后患者自觉左侧肩部疼痛基本消失，同时活动受限较前明显改善。随访2 个月未再复发。

按语：此筋经病患者属中老年，经络诊察可及手足太阴经异常，故病变经络在太阴经。期初独取手太阴经原穴及合穴，太渊虽多用做补益肺气，而在此案中，经筋病日久气血亏虚，局部疼痛不适，因此原穴补益本经气血；尺泽为肺经合穴，调整本经气机。然而收效不佳，此时关注患者久居湿地，而手足太阴经异常，提示湿邪甚重。一为由表而入外感湿邪；二为脾失健运，内生湿邪。而太阴经主“湿”［18］，可散外界之湿，亦可健利内湿。故后取尺泽、阴陵泉二穴，一则为手足太阴经经气聚合之所，能调整太阴经之气；二则两穴五行属水，可疏导水液积滞以化湿。后病程日久，气血瘀滞局部所致软组织粘连，于病变经络行直接行“揲法”与“解肌法”使粘连得解，肌肉复松，诸症皆减。

5 小结

经筋病与脏腑病病因病机不尽相同，因此在针灸治疗经筋病时诊疗思路也不尽相同。然而王居易教授50 余年的临床实践中，不拘泥于“以痛为俞”的理论束缚，反复强调无论针灸治疗何种疾病，都必需体现针灸理论的核心与特色，即应在经络诊察基础上进行经络辨证，从而更加准确地选经取穴提高临床疗效［21-22］。在治疗经筋病时首先明确“筋”的广义范畴，注重整体与局部结合，即重视经筋病所累经络，整体辨经，同时根据经络特定穴的不同特性及区域分布特点，选取相应的“原合”特定穴组；同时局部将“五节”理论作为评价病变层次深浅的重要指导，借鉴“天、人、地”之“三才”理论，进一步细化层次治疗，有的放矢；最后强调在临床中针刺与手法的结合，根植经典，创新古法，在临床中逐步积累了一套行之有效的手法治疗经筋病，极大地提高了临床疗效，也为临床中治疗经筋病提供了系统的诊疗思路。