乳腺癌患者随访策略探讨

冯 然 高晋南 杨海波

1.山西医科大学研究生院，山西太原 030002；2.山西医科大学附属大医院乳腺外科，山西太原 030032

乳腺癌患者自身因素变化（例如年龄、激素水平等）或由治疗引起的不良反应等问题，已成为乳腺癌患者管理的新难题，不仅影响患者的生活质量，甚至可带来疾病复发和死亡风险［1］。随访是乳腺癌患者综合管理中重要的一方面，以降低并发症发生率及死亡率，改善患者心理健康和生活质量。目前，国内除少数医生或个别科室自发组织的科研随访外，少有医院对其所经治的所有患者全面而长期追踪随访的报道，而国外随访工作的开展则相对较为成熟。失访患者往往出现依从性下降、治疗中断或更改治疗方案、增加再住院概率［2］，因此完善患者随访工作显得尤为重要。本文将根据乳腺癌随访的研究进展，通过乳腺癌患者随访的必要性和依从性及目前的随访模式等方面，介绍乳腺癌随访相关策略的思考。

1 乳腺癌患者随访的必要性和依从性

1.1 随访的必要性

乳腺癌是女性常见恶性肿瘤之一，严重威胁着女性生命和健康。目前乳腺癌发病率呈现逐年上升的趋势，2015 年我国女性乳腺癌发病人数约26.86 万例，占女性恶性肿瘤发病的15%［3］。乳腺癌患者有良好预后，尤其早期乳腺癌患者，更有较长的生存期及较低的复发转移率。对于Ⅰ期激素受体阳性、人类表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）阳性以及三阴性乳腺癌，5 年特异性生存率分别达到至少99%、94%以及85%［4］。因此，乳腺癌患者应定期随访，有利于了解患者的生存状况，评估疾病是否复发转移。随访中可以向患者提供最新的研究进展并调整患者的治疗策略，进而改善其生活质量，提高生存率。

1.2 随访的依从性

目前患者随访依从性较差，患者失访的相关因素可能包括诊断后不同时间、不同地区、不同年龄或不同治疗方式等。随着距离结束治疗后时间延长，乳腺癌患者随访的依从性逐渐降低［5］。Lu 等［6］的研究中，在治疗后第1 年82%患者接受钼靶检查，随访第4 年降至68.5%。门诊随访率从第1 年的50%降到第3 年的27%［7］。Grunfeld 等［8］和Keating 等［9］的研究显示，老年人、经历内分泌治疗、居住于乡村和伴随合并症等因素增加拒绝监测钼靶的风险，乳腺全切的患者更不愿意接受钼靶。内分泌依从性差是乳腺癌患者复发和死亡的独立显著相关因素［10］，随访依从性差是否是内分泌依从性差的独立危险因素仍有待进一步研究。通过这些危险因素寻找出失访高危人群，使随访工作者更多地关注这一群体，以便更高效全面地完善患者的随访管理，提高患者的治疗效果。

2 目前的随访模式

美国国立综合癌症网络（NCCN）每年发布的乳腺癌临床实践指南均针对乳腺癌患者随访提出了最简化方式，即持续5 年每年1～4 次的门诊随访以及每年1 次钼靶检查。我国的乳腺癌诊治指南则提出了相对更高强度的随访方式。二者均不推荐对无症状患者常规行骨扫描、CT 及MRI。现针对目前乳腺癌随访模式进行以下讨论：

2.1 钼靶及乳腺彩超在乳腺癌监测及随访中的意义

钼靶是唯一推荐的常规乳腺随访检查项目，彩超则有较少的提及。钼靶监测可以带来明确的生存获益，研究显示［11］随访中每次乳腺钼靶检查可以降低69%的乳腺癌死亡率。目前尚无关于乳腺彩超在随访中是否可以改善生存结局的数据。Ogawa 等［12］的研究显示，对于检出局部区域淋巴结复发，超声是最敏感的指标。此外，同侧乳腺复发肿瘤分期为pTis 和pT1a术后仍有良好预后，5 年无远处转移生存率可达94.4%，pT1b 患者则降至70.1%［13］，这提示随访过程中早期发现复发肿瘤并及时干预的重要性。同时有文献报道［14］，在随访中联合乳腺超声可以提高对侧乳腺癌的检出率。

乳腺彩超虽现在处于补充检查的地位，但其对于诊断区域淋巴结复发和乳腺小肿瘤的敏感性不能完全被钼靶替代。结合我国女性多为致密型乳腺，且乳腺癌发病高峰年龄较西方国家年轻的特点，在日常随访工作中，仍可考虑乳腺彩超作为常规的随访检查手段［15］。

2.2 强化随访

强化随访（包括骨扫描、胸部X 线或胸部CT、PET-CT 等检查）在目前的随访策略中存在较大争议。有学者认为［16］强化随访并没有改善5 年或10 年的复发率或死亡率，并且增加了经济成本。1994 年GIVIO研究者［17］及Rosselli 等［18］即发现在强化随访组没有明显改善生存及生活质量。Moschetti 等［19］回顾了过去近20 年关于随访的随机对照试验，同样表明，目前指南所推荐随访方式的总生存率、无疾病生存期及生活质量方面等效于基于实验室和仪器检查的更高强度随访模式，证实了对于无症状患者做更多的检查并没有增加生存获益。我国学者［15］在回顾分析强化随访策略同样得出了相似的结论。

但是目前指南所推荐的最简化随访模式并没有被真实临床实践所广泛采纳［20］。美国乳腺癌患者有较好的依从性［21］，而许多欧洲和东亚乳腺癌患者接受了比目前指南推荐的更强的随访管理［22-23］。Sperduti 等［20］的研究指出我国乳腺癌患者同样接受了更强更频繁的随访监测。

2.3 个体化随访

针对不同预后及复发高峰所处时间段是否可以制订个体化的随访模式已经成为一个新的命题。Sopik 等［24］认为，ER 状态和肿瘤分级与远处转移后的死亡时间显著相关。有研究指出［25］，高Ki-67 表达，三阴性乳腺癌，伴有脉管浸润和组织学分级三级是局部区域复发高风险的预后因素，且是否出现局部区域复发的5 年总生存期存在显著差异（41.7%比93.9%）。Li 等［26］则发现乳腺癌特异性死亡率的峰值位于诊断后第2～3 年。或者可以借助21 基因检测等手段，为乳腺癌预后判断提供依据。我国已有学者提出［27］，在个体化治疗的时代，对乳腺癌患者制订个体化随访策略。对高危患者缩短随访间隔时间或增加随访项目，以期早期发现复发转移并给予相应应对措施，从而提高患者生存率和生活质量。

目前意大利80%肿瘤学家采用个体化的随访［28］。Neuman 等［29］发现年轻患者、阳性淋巴结、激素受体阳性和增加治疗周期与更高频率随访相关。Enright 等［30］则发现，老年患者、肿瘤的级别和分期、有无合并症及是否进行化疗与增加额外检查相关。未来可以依据患者个人特点、疾病特点以及治疗方式个体化的制订随访方式，并且希望通过这种个体化的随访方式，最大化地提高患者的生存质量。然而随访个体化的必要性尚未被证明。

此外，随访中应添加更多的心理干预的成分。心理干预可给乳腺癌患者提供长期的临床获益并改善生活质量［31］。Berendsen 等［32］研究者发现患者希望通过随访得到目前身体状况良好的肯定，并通过此来消除恐惧、焦虑的负面情绪。高效低频的随访可以建立在良好的患教的基础上，让患者充分了解自己的病情，参与随访决策的制订，了解对于治疗相关常见并发症基本的应对方式。一方面可以通过增加认知缓解患者对疾病的恐惧；另一方面也将会给医务工作者降低工作量，改善患者的满意度及生活质量。

3 展望

近年来，乳腺癌发病率仍在不断上升，且尤其早期乳腺癌拥有较长的生存期和较低的复发转移率。长期随访至关重要，特别是可以根据研究进展而更新治疗方式。如何提高乳腺癌患者的随访依从性成为了新的挑战，可以试图去寻找依从性差的高危因素并依此寻找出失访高危人群以便于高效全面管理。钼靶是目前唯一常规推荐的检查项目，乳腺超声虽较少提及，但考虑到我国女性乳腺密度较高的特点，可作为术后随访的补充手段。在个体化治疗的时代，带来了关于个体化随访模式的思考，对于高复发风险患者是否可以通过改变随访强度带来临床获益仍有待于进一步研究。此外，在随访工作中更多的添加心理干预成分，鼓励患者更多地参与随访决策制订，既符合现代医学模式，同样可以为患者带来更好的生活质量并改善患者的满意度。