糖尿病视网膜病变合并视网膜静脉阻塞的临床特点

郑曦 谢学军 黎晓冬 周慧

视网膜静脉阻塞(retinal vein occlusion，RVO)是仅次于糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)的常见眼底血管病，而糖尿病是引发RVO主要的全身性因素之一。DR是糖尿病最重要的眼部并发症，为致盲的原因之一，也是眼科的常见病、多发病，该病变由于血管的损害、血液成分和血液流变性等发生变化，易引发如RVO等视网膜和视神经血管的病变。DR以静脉改变为主，如果再合并RVO，其后果则更严重。在临床上，没有哪两种眼底疾病能像这两种疾病那样，具有那么多的共同症候[1]，二者合并发病的发生率也不低，当二者合并发病时，其临床特征与眼底荧光素血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)的表现和单独一种疾病发生时不完全相同，有一定特殊性。因此了解二者合并发病的临床特点，对疾病的早期诊治具有重要意义。

1 流行病学特点

诸多研究表明糖尿病与RVO之间存在密切联系，糖尿病合并RVO的发生率高于正常人群RVO的发生率。中国糖尿病患病率已位据世界前列，2型糖尿病患病率达到了8.66%[2]。国内文献表明，糖尿病患者5年内DR发生率达30%，10年内50%，15年内60%，25年内则占80%[3]，病程大于30年的患者可达100%[4]。由此可见，DR的发生率是很高的。据统计，RVO 10年发病率在美国约为1.6%[5]，在中国则达1.9%[6]。冯彦清[7]等人的临床研究显示单纯型DR患者合并RVO的发生几率约为11.2%，彭清[8]等人的研究数据为10.2%，均比正常人群RVO的发病率高。国外亦有关于DR与RVO之间联系的报道。Sivalingam等[9]回顾性调查显示：眼缺血综合征的发病率在非糖尿病患者中仅为6%，而在糖尿病患者(同年龄组)中为18%左右。有诸多原因造就了DR患者更易发生RVO，如DR患者持续高血糖状态，血液动力学发生改变，微血管结构异常，管腔狭窄，血流低灌注而出现缺血性改变。另外，视网膜中央动、静脉在筛板处紧邻，且视网膜动、静脉交叉处共有鞘膜，静脉管壁较薄，易受到硬化动脉的压迫，使管腔变窄，血流瘀滞，内皮损伤增生，从而发生阻塞。综上，DR已成为RVO的一个独立的影响因素，研究者越来越重视DR在RVO中的作用，了解二者合并发病的特点为临床诊断提供了有力帮助。

2 DR合并RVO的临床特点

DR与RVO的眼底表现有很多相同的地方，如视网膜出血、硬性渗出、棉绒斑、微血管瘤、毛细血管无灌注区、视网膜新生血管、黄斑水肿、视网膜毛细血管扩张等。而当二者合并发病时DR的眼底改变常常被RVO所掩盖，一部分RVO患者也是因为视力骤然下降查FFA时才知道双眼已有DR的改变。同时，视网膜静脉不全阻塞往往容易漏诊，DR的出血、渗出等一系列病理改变，容易导致RVO的出血被忽视，从而降低早期诊断的可能性，甚至延误治疗，对患者视功能造成严重损害。因而本文总结归纳二者合并发病的临床特点，以期为临床诊断提供帮助。

2.1 病变情况

2.1.1阻塞部位 RVO根据静脉阻塞发生的部位主要分为视网膜中央静脉阻塞(central retinal vein occlusion，CRVO)和视网膜分支静脉阻塞(branch retinal vein occlusion，BRVO)。

经统计国内诸多关于DR合并RVO的研究成果[7-19]，见表1

单纯RVO阻塞部位以颞上分支最多见，而由表1可得，二者合并发病时，更易发生CRVO(不论单、双眼)，可能和长期糖代谢紊乱使全身血管受损有一定关系。患者的眼底改变呈现为CRVO的特征，DR的体征几乎被完全掩盖，只有通过血糖及对侧眼检查、询问病史、随访复查等才能确诊。

2.1.2黄斑水肿情况 随着RVO的病程发展，黄斑持续缺血则会出现黄斑水肿，黄斑水肿的发生率与RVO的严重程度密切相关。黄斑水肿在缺血型CRVO的发生率较高，因黄斑区在阻塞血管的临近部位，而在BRVO中只有颞侧静脉受累时，才发生黄斑水肿。有统计显示单纯型RVO黄斑水肿发生率高达46.7%[20]，而DR和RVO合并发病时黄斑水肿发生率更高，栗田东[21]与田涛[12]共计观察161例172眼二者合并发病的患者均出现了不同程度的黄斑水肿，黄斑水肿发生率达到了100%。这说明黄斑水肿不仅是二者合并发病临床病变中最重要的改变，也是首发临床改变。黄斑水肿的出现严重影响患者视力，甚至会造成失明。且临床实践表明，二者合并发病时患者视力和黄斑区渗漏灶前后缘的距离呈反比关系，黄斑区渗漏灶前后缘间距越大，患者视力越差。

2.1.3无灌注区情况 DR与RVO合并发病患者的眼底表现主要为视网膜静脉迂曲、扩张，相应病变区域的视网膜出血、渗出、水肿，呈现为RVO的特点，而没有发生RVO的对侧眼或象限可观察到不同程度的DR改变，由此推测患者是在先发生DR基础上再发生RVO。FFA显示阻塞血管充盈迟缓，微血管瘤形成，出血区遮蔽荧光，而未被出血遮掩的阻塞静脉显著扩张与迂曲的形态、荧光素渗漏与管壁着染则更加醒目。晚期出血大多吸收，部分病例可显示大片毛细血管无灌注区、黄斑花瓣状高荧光。

田涛[12]、初桂香[13]、刘新[14]总计观察180例(195只眼)二者合并发病的患者，其中发现视网膜毛细血管无灌注区(>5PD)63眼，视网膜新生血管41眼。3个月后二者合并发病的患者复查FFA时，刘新[14]研究统计有片状无灌注区的约占13%，王素卿等人[15]统计数据为15%左右。存在广泛无灌注区的患者并发症多、视力预后差。无灌注区可以产生大量的血管生长因子，导致眼内新生血管形成，甚至演变为难治的新生血管性青光眼，其一般最早可于原发病发作后3个月发生，但年轻患者倾向于更早出现，甚至在1个月内出现。这提示二者合并发病的患者即使出血、水肿吸收良好，视力有所恢复，也应当定期随访，以早日发现无灌注区和新生血管，进行全视网膜激光光凝治疗。

相关研究显示，RVO患者的视力与无灌注区面积占整个视网膜面积的比例呈负相关，二者合并发病患者的视力亦如此，当无灌注区面积占视网膜总面积的比例越大，患者视力则越差[22]。另外还提出患者视力与无灌注区的大小和分布区域有关系，但是具体有没有关系，究竟有什么关系，目前还没有结论，有待进一步研究。

单纯DR患者和RVO患者较早发生黄斑水肿不同，其黄斑水肿比较隐匿，发展非常缓慢，笔者在临床中观察到，二者合并发病的患者因视力短时间内明显下降就诊时，就已经存在黄斑水肿或无灌注区，这也与单纯DR病变进展至III期后才发生无灌注区不一致。

2.2 RVO 分型

参考Hayreh提出的鉴别缺血型与非缺血型的标准[23]，将RVO分为缺血型和非缺血型。这种分型对RVO的治疗具有重要指导作用，且能够正确判断出相关的并发症。许多学者观察研究得知，二者合并发病时，RVO分型大部分是CRVO缺血型。因此对于患者的随访很重要，因为发病之初患者的眼底出血被吸收后其视力情况会暂时好转，但这并不意味着病情得到控制或治愈，相关文献指出[24]，非缺血型CRVO患者大约有10%会在三个月左右的时间转化为缺血型。除此之外，还提出为预防此种情况，全部CRVO患者应定期(每月至少一次)复查。

2.3 全身情况

关于RVO的发病机制有许多研究，危险因素主要有高血压、糖尿病、高脂血症、心脑血管疾病、动脉硬化、颈动脉疾病、青光眼等，病因较为复杂，而DR则只和糖尿病相关，是糖尿病的微血管并发症之一。郭疆[25]对DR合并RVO危险因素的病例对照研究结果显示高血压、高脂血症以及颈动脉血栓为DR合并RVO的高危因素，胡一骏[26]的研究表明糖尿病患者发生BRVO的视力损伤比非糖尿病患者更为严重；除此之外，国内外诸多研究均显示RVO合并高血压、动脉硬化、高血脂、高血黏度者，视力损害严重，眼底视网膜病变较多，尤其与DR合并发病时视网膜病变出现得早且重、预后差。因此及时诊断和治疗高血压、高脂血症、控制颈动脉血栓、血糖和血脂对于DR合并RVO的防治具有指导意义。

3 小结

DR与RVO的同时发病存在明显的特殊性，二者合并发病的患者中，大部分是CRVO缺血型的患者，黄斑水肿是其最重要的临床病变，也是首发临床病变，易出现视网膜毛细血管无灌注区，常伴随高血压、动脉粥样硬化、高脂血症等全身疾病。相关研究表明，二者合并发病的患者视力不仅与黄斑区渗漏灶前后间距呈反比例关系，还与无灌注区面积占整个视网膜面积的比例呈负相关。但就二者对患者视力影响而言，黄斑区渗漏灶比无灌注区的影响略大一些。当DR并发视网膜静脉不全阻塞时常容易被忽视，所以如果DR患者双眼眼底表现出现了明显的不对称，则应当考虑可能合并RVO，并且建议患者进一步行FFA检查进行确诊。

虽然DR与RVO是不同的疾病，但是二者都与全身疾病密切相关，可严重危害患者视力。诊断过程中，我们只有重视二者的合并，才不会进行单一的诊断，发生漏诊、误诊，延误患者病情。一旦确诊，应及时对患者进行激光光凝术或者玻璃体腔药物注射治疗，同时还应注意监测患者的血糖、积极治疗全身疾病，尽量两者兼顾，也可结合中医中药全身调理，最终达到标本兼治的目的，尽最大可能促进患者的视力恢复。重视患者的随访，定期复查，追踪治疗效果，预防并发症的发生。