余瀛鳌辨治糖尿病经验*

中国中医科学院中国医史文献研究所(北京，100700)

高宴梓 李鸿涛1 张逸雯2 张 卫3△

余瀛鳌(1933—)，男，中国中医科学院研究员，博士研究生导师，全国首批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国古籍整理出版规划领导小组成员，全国名中医，首都国医名师。从事中医科研及临床工作60余年，主编医籍30种左右，发表学术论文300余篇。临床主张辨证论治与辨病论治相结合，研究通治效方，尤长于治疗肝病、肾病、心脑血管病、泌尿生殖系统疾病、糖尿病、癫痫等多种疑难杂症。

糖尿病(DM)，是由于胰岛素分泌绝对或相对不足(胰岛素分泌缺陷)，以及机体靶组织或靶器官对胰岛素敏感性降低(胰岛素作用缺陷)引起的以血糖水平升高，可伴有血脂异常等为特征的代谢性疾病[1]。其典型症状为多饮、多尿、烦渴、食欲亢进、易饥饿、体重下降，另外，亦常伴有心烦易怒、失眠多梦、健忘、腰膝酸软、女子带下量多、月经不调等。长期血糖升高又可导致视网膜、肾脏、周围神经或血管等部位的并发症，给患者的身心健康和日常生活带来极大的损害和不便。

余瀛鳌先生在60余年的中医科研、教学与临床工作过程中，勤求古训，博采众方，并且重视去粗取菁，由博返约，对糖尿病积累了丰富的临床经验，形成了较为完善的学术思想体系。笔者有幸跟随余老出诊五年余，现将糖尿病学习心得阐述于下，以飨读者。

辨治特色

1.首法益气阴，自拟芪术降糖通治效方

糖尿病属中医“消渴”、“消瘅”、“膈消”、“脾瘅”、“肺消”、“消中”、“消肾”等病范畴[2]，早在《内经》中即有记载，如《灵枢·五变》云“五脏皆柔弱者，善病消瘅”[3]，认识到体虚可导致糖尿病。历代医家大多认为其主要病机为阴虚燥热，阴虚为本，燥热为标。余老亦大致赞同此观点，他认为糖尿病的基本病机是气阴两虚，此为病之本。气虚则疲乏无力、易汗出；阴虚则烘热、盗汗、舌红、脉数；同时，阴虚易生内热，热气上腾则口干、烦渴引饮，热熏于中则多食、消谷善饥，热伏于下则多尿。

关于糖尿病的治疗，京城四大名医之一施今墨先生，根据多年经验，总结出一些药对，如黄芪配山药、苍术配元参(黄芪补脾，山药益肾，苍术健脾，元参滋肾)，一阴一阳，一脾一肾，有降低血糖、减除尿糖之功。[4]余老在此方基础上有所创新，以益气阴为基本治疗方法，自制糖尿病通治方——芪术降糖方，该方以施老上述四味药为底方，加上生地黄、熟地黄、葛根、丹参等药，生地黄、熟地黄、葛根清热养阴生津，丹参通络活血，以达益气阴、通经络、脾肾兼顾的治疗效果。[5]

2.酌重补肾通络，兼顾年老久病患者之需

糖尿病患者病久易入络，络损脉阻，则变证百出，经常出现大血管、微血管、周围或内脏神经、肌肉、骨关节等部位的各种并发症症状及体征，如四肢麻木、视力障碍、便秘或大便时干时稀、心悸心慌、眩晕、水肿、男子性欲低下、阳痿等。祝谌予先生曾告诉余老，为了预防或减轻并发症，可在方中适当加入一些活血通络之药，如川芎、赤芍、鸡血藤等，往往收效甚佳。[6]上述几味中药既能活血祛瘀，又可止痛，药性均较平和，久服缓缓发挥活血通络之效而无峻猛伤伐之弊，尤其对于糖尿病大血管、微血管等部位的并发症有很好的预防保护作用。

此外，对于中老年患者，由于病程较长，往往导致明显的肾虚现象，表现为腰痛或酸楚不适、头晕、耳鸣、腰膝酸软、男性遗精遗尿、女性带下、月经失调等症状。余老又吸取张璐《张氏医通》[7]的经验，加用枸杞子、沙苑子等补肾药，以求获得更好的疗效。枸杞子治疗糖尿病，早在《神农本草经》中即有记载，曰：“主治五内邪气，热中消渴，周痹。”[8]沙苑子味甘，性温，可补肝，益肾，明目，固精，广泛用于肝肾不足之证。此二味药用于糖尿病兼肾虚之人，临床证实较为平妥有效。

3.讲究圆机活法，在循规治病中懂得适当变通

余老在临床诊疗过程中特别重视圆机活法，亦即“意治”，具体而言，是在精细分析因证前提下，经过认真思辨而获得的证治概念和处治活法。求意的关键是在人思虑，亦即辨证和思考问题的细致全面[9]。因此，余老在糖尿病辨治过程中尤其注重寒热辨证，即根据患者偏寒偏热性质的不同，在芪术降糖通治方基础上分别化入两首经方。举例分析，若患者表现为面白或晦涩、怕冷、恶风、不喜吹空调、舌偏淡、脉偏沉虚等症状，可辨为寒，宜化入补肾脾、扶阳的金匮肾气丸；若患者表现为面色偏红、怕热或觉内热、汗出、多饮、炎热夏季能吹空调、舌偏红、脉偏数等症状，可辨为热，宜化入清解内热的葛根芩连汤。一言以概之，在复杂多变的病情中，医者既要遵循治病的法规，又要学习和掌握变通的治法，以治病救人为己要，以“医者意也”之高标准、严要求来约束自己，不断提高临床诊疗水平。

4.总结经验药对，提倡辨证论治与辨病论治相结合

余老在临证中坚持辨病论治与辨证论治相结合的模式，不但要辨中医的病，还要明确西医的病，然后根据患者的个体差异，充分运用中医辨证论治的优势，力求疗效锦上添花。[10]余老在糖尿病临证过程中，会根据不同的症候表现适当加入一些经验用药：若并发视网膜病变，表现为视力减退、视物模糊、视物有阴影、眼底出血等，可加入青葙子、谷精草、密蒙花、赤芍；若并发脑血管病变，表现为头痛头晕、肢体麻木、意识障碍甚至中风等，可加入桃仁、红花、当归、川芎；若并发心脏病变，表现为心悸、胸闷、气短、心痛等，可加入瓜蒌、木香、降香、生脉饮；若并发肾病，往往伴有高血压、水肿，可加入生石决、白蒺藜、车前子、车前草，尿蛋白增高者，又加用生黄芪、白茅根、土茯苓、绞股蓝等药。

临床验案

孙某某，男，61岁。2016年8月24日，初诊。主诉：体重明显下降1月余。现病史：患者有Ⅰ型糖尿病病史10余年，近1月内体重下降3斤，乏力，眼花，腰楚，嗜睡，大便日2次，成形。苔薄白腻，脉势微弦，左尺虚。空腹血糖：10.8mmol/L，每日注射胰岛素2次，每次14个单位。既往有腰骨质增生，糖尿病有家族遗传史。治则治法：调肝，益气阴，通络，补肾。处方：柴胡10 g，香附10 g，生黄芪36 g，生地15 g，熟地15 g，山药20 g，葛根18 g，丹参18 g，桑寄生15 g，肉苁蓉15 g，黄连15 g，威灵仙10 g。20付，水煎服。

2016年9月21日，二诊。

现病史：晋剂后诸症好转，乏力减轻，仍稍感乏力，双耳耳鸣，余尚可。苔白腻，脉偏滑弦，左尺虚。空腹血糖：7.2mmol/L，每次胰岛素注射量减至10个单位，每日2次。治则治法：益气阴，通络。处方：生黄芪30 g，黄精12 g，生地15 g，熟地15 g，元参15 g，苍术10 g，山药20 g，葛根18 g，黄连10 g，肉桂5 g，丹参18 g，沙苑子12 g，女贞子12 g，旱莲草12 g。20付，水煎服。

2016年11月9日，三诊。

现病史：晋剂后效佳，精神佳，二便调，眠可。苔微腻，脉势濡弦，左尺虚。空腹血糖：7.2mmol/L，每次胰岛素注射量减至6个单位，每日2次。治则治法：益气阴，通络，补肾。处方：生黄芪30 g，生地15 g，熟地15 g，元参15 g，苍术10 g，葛根18 g，丹参18 g，山药20 g，沙苑子15 g，枸杞子12 g，黄精10 g，菟丝子12 g。20付，水煎服。

2016年12月21日，四诊。

现病史：晋剂后体力增进，体重稍有减轻，饮不多，或有内热，二便调，眠可。苔薄白腻，脉偏沉滑，左尺虚。空腹血糖：6.5mmol/L，餐后两小时血糖：8- 10 mmol/L，每次胰岛素注射量减至5个单位，每日2次。治则治法：补气阴，通络，化入葛根芩连汤加减。处方：生黄芪36 g，生地15 g，熟地15 g，元参15 g，苍术10 g，山药20 g，丹参18 g，鸡血藤15 g，葛根18 g，黄芩10 g，黄连12 g，沙苑子12 g，黄精10 g。20付，水煎服。

2017年1月18日，五诊。

现病史：晋剂后药证相安，仅体力稍差，自入冬以来易感冒，体重有下降趋势，从75kg减至68kg，余尚可。苔白腻，脉沉缓。空腹血糖：6 mmol/L，餐后两小时血糖：8- 10 mmol/L，每次胰岛素注射量为5- 6个单位，每日两次。治则治法：益气阴，通络，固卫。处方：生黄芪30 g，生地15 g，熟地15 g，元参15 g，苍术10 g，葛根18 g，丹参18 g，鸡血藤15 g，炒白术12 g，防风10 g，黄连15 g，夜交藤12 g，沙苑子12 g。20付，水煎服。

2017年3月29日，六诊。

现病史：晋剂后诸症减轻，体重稍增，余尚可。脉势微弦，左尺虚。空腹血糖：6mmol/L，餐后两小时血糖：8- 10 mmol/L，每次胰岛素注射量为5- 6个单位，每日2次。治则治法：益气阴，通络。处方：(1)汤剂：生黄芪36 g，生地15 g，熟地15 g，元参15 g，苍术10 g，葛根18 g，丹参15 g，女贞子12 g，旱莲草12 g，桃仁10 g，杏仁10 g，红花8 g，沙苑子12 g，黄连10 g。14付，水煎服。(2)水丸方：生黄芪100 g，生地40 g，熟地40 g，元参50 g，苍术36g，葛根60 g，丹参60 g，女贞子45 g，旱莲草45 g，桃仁36 g，杏仁36 g，红花40 g，沙苑子50 g，黄连40 g。上药共研细末，水泛为丸，如梧桐子大。每服6克，1日 2次，温开水送服。

按语：患者患有典型的Ⅰ型糖尿病，注射胰岛素治疗，但血糖控制不够理想，且近1月内体重下降明显，因此寻求中医中药治疗。余老以糖尿病通治方为底方，调补气阴、通络。考虑患者脉微弦，因此加用调肝之药柴胡、香附。又因其腰楚，既往有腰骨质增生，因此加用桑寄生、肉苁蓉、威灵仙，着重补肾，且可治骨质增生。此外，余老加用黄连，与葛根相配伍，意即葛根芩连汤之思路。继服1月后二诊，患者病情即趋稳定，仅稍感乏力、轻微耳鸣，余均尚可，故去柴胡、香附，以益气阴、通络、补肾为主法，加用女贞子、旱莲草育阴以治耳鸣，方中并用葛根芩连汤加减化裁。之后，患者每1个半月来调方1次，至2017年3月29日，每次胰岛素注射量稳定在5- 6个单位，空腹血糖稳定在6mmol/L左右，餐后两小时血糖稳定在8- 10mmol/L之间，遂改服丸药以善后收功。后经多次随访，患者无特殊不适，血糖一直控制良好，可谓收效甚佳，患者亦倍感欣慰。

糖尿病无根治方法，中医药治疗有明显优势，不仅能较快地改善症状，也有助于血糖的平稳控制，并能提高生活质量，预防或减免并发症，延年益寿。坚持中医中药治疗，发挥中医药简便廉验的优势，可增强患者自信心，收获长期肯定的疗效。

(衷心感谢余瀛鳌先生对本论文的亲笔指导！)