《临证指南医案》便血辨治规律探析

以《临证指南医案》“卷七·便血”所载53则便血医案为研究对象，运用统计学方法对其进行整理和分析，结合中医理论总结叶天士辨治便血的思路和经验。53则便血医案可分为七类：阳(气)虚共16例；阴(血)虚共15例；热证共10例；湿证共5例；血瘀证共2例；气滞证共2例；其他证共3例。表明叶氏以虚实为纲辨治便血，虚证以阳气虚为主，但阴血虚亦不少见，而实证则以热证多见。叶氏治疗便血的高频药物有：茯苓，使用频率最高，达43.40%；人参，使用频率为33.96%；当归，使用频率为32.08%；白芍，使用频率为28.3%；地榆，使用频率为24.53%；白术，使用频率为22.64%；甘草，使用频率为22.64%。从以上频率在20%以上的用药来看，叶氏治疗便血多以健脾益气和益阴养血的药物为主。叶氏用补虚药和清热药最多，累积频率达53.56%，其中补虚药占28.89%，有补气、补血、补阳、补阴的不同；清热药占15.56%，其中以生地、牡丹皮、黄连、黄芩、黄柏多见。从药性看，温热药居多，占43.82%，其次是寒凉药，占32.22%。从药味看，以甘味药为多，占35.28%，其次为苦味药(28.06%)、辛味药(18.59%)。从归经看，归脾经最多，占22.54%，其次是肝经(15.0%)、心经(13.70%)、肺经(13.41%)、肾经(12.21%)、胃经(12.12%)、大肠经(6.75%)，表明叶氏治疗便血的用药主归五脏经，虽病位在肠，但并非独治肠。叶氏治疗便血的常用药对有：厚朴配苍术、大枣配茯苓，附子配人参，生姜配大枣，生姜配白术，生姜配茯苓，附子配炮姜，附子配苍术，石斛配生地。可见，叶天士辨治便血以虚实为纲，虚证有阳虚、气虚、阴虚之别，实证则多湿热、瘀血。治疗便血并非一味收涩止血，而是针对阳虚失摄、阴虚火旺、湿热蕴结、瘀血阻络之不同病机随证变法，多采用自拟方辨证施治，所用药对及药组可为现代临床便血的治疗提供参考。