“筋骨并重”手法在膝骨关节炎治疗中的应用

苏志涛，陈采益

(福建中医药大学中医学院，福建 福州 350122)

骨关节炎(Osteoarthritis,OA)最常累及膝关节，随着现代生活水平的提高和人口老龄化的加重，膝骨关节炎(Knee osteoarthritis,KOA)发病率呈逐年上升的趋势，一旦发生便会严重影响患者的生活质量，给家庭和社会造成巨大的经济负担，预计到2020年将成为第四大致残性疾病，症状型KOA还会增加心血管事件的发生率及全因死亡率。目前根据KOA不同病变程度主要有基础治疗、药物治疗和手术治疗[1-2]等手段。药物治疗往往只是对症治疗，手术治疗则是晚期的补救措施，两者都有其局限性和不足，比如并发症多、疗效不确定、患者接受度不同等[3]。近年来研究表明，推拿手法治疗KOA疗效确切，安全性高，故本文对在“筋骨并重”指导下手法治疗KOA的研究进展作一综述，以为临床进一步研究提供参考。

1 膝骨关节炎的病因病机及特点

中医学认为,膝骨关节炎属于“痹证”范畴。艾健等[4]认为,KOA在病理上，“经筋”在外，“骨”在内，“经筋”先受邪，再及膝“骨”，即“先有筋瘀，再有骨痹”。治疗从病理出发，提出“筋骨失衡，以筋为先”，“经筋”为手法治疗的主要部位。陈福林[5]提出“筋骨同治，尤重治筋”，认为病同在“筋骨”，但是以“筋病”为主，因而手法适用于“筋病”的治疗，所以“尤重治筋”，通过“治筋”恢复“筋主司一身之运动”，发挥“筋束骨，肉养骨”的生理功能，最终达到恢复患者运动功能的目的。何天祥[6]提出“筋骨同病，膝关节为宗筋所聚”，认为病机本质为“筋骨同病”，但“膝关节为宗筋所聚”，以辨“筋”论治为主，治疗上“筋骨同治，尤重治筋”。严隽陶[7]认为本病发于膝离不开“筋骨”，先有“筋痹”，后有“骨痹”，两者互为因果，手法治疗应“从筋论治”“辨病辨筋施治”。正如《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至,合而为痹也”，说明风、寒、湿邪客于膝部经筋，使筋脉收引挛急，从而气血凝滞，闭塞不通，发为膝痹；《灵枢·百病始生》有“夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑”，说明虽然该病病位在筋亦在骨，但是早期的病机关键在于筋不能束骨，骨失其所束，机关不利，引起膝关节功能障碍，继发局部骨的病变；晚期骨病反作用于筋，使筋失其所附，导致“筋骨同病”。

2 “筋骨并重”的理论基础

2.1 “筋”与“骨”

经筋是经络系统的组成部分，是十二经脉之气分布输布筋肉骨节的体系，《素问·脉要精微论》曰：“膝者，筋之府”，说明膝关节与经筋理论关系密切。

筋泛指运动系统的软组织及其附属物，包括肌肉，肌腱，筋膜等非骨性结构。《素问·五脏生成》曰：“诸筋者皆属于节”;《素问·痿论》云：“宗筋主束骨而利机关也”。说明筋联结在骨关节上，带动其进行活动。“肝主筋”，筋又通过经络与肝相联系，“肝藏血，为罢极之本”，筋受到肝血的濡养而发挥其生理功能。

骨指四肢和躯干的骨组织，《灵枢·经脉》曰：“骨为干”，说明骨构成人体的支架，是整个运动系统的主干。骨又属奇恒之腑，“肾主骨生髓”，骨也通过经络与肾相联系，“肾藏精”，骨受到肾精的充养而发挥其生理功能。

筋束骨，骨张筋。《说文解字》云：“筋，肉之力也”;《灵枢·经脉》曰：“筋为刚”，说明“筋”为动，“骨”为静，“筋骨”之间维持着生物力学上的动静力平衡。当内外界因素打破这种平衡时会出现“筋出槽，骨错缝”的病理状态[8]，其中“筋出槽”是指筋的形态结构、空间位置或功能状态发生异常改变，可表现为筋强、筋歪、筋粗、筋弛、筋纵、筋挛、筋缩等；骨错缝是指骨关节正常的间隙或相对位置发生细微的异常改变，并引起关节活动范围受限。筋的损伤性筋挛可使骨关节处于交锁位置或错位，骨关节错位也可改变筋的正常生理位置而使筋受损伤，此即“筋骨同病”。

因此膝关节经筋的病变引起膝关节筋骨力学失衡，导致负重力线异常[9]，在异常应力负荷下的关节软骨磨损加重而退变，发为KOA。

2.2 “筋骨并重”

清代吴谦在《医宗金鉴·正骨心法要旨》中说“夫手法者，谓以两手安置所伤之筋骨，使仍复于旧也”，首次提出手法复位中“筋骨并重”的理念[10]。近代我国著名骨伤科名家方先之、尚天裕等总结前人经验，在其编著的《中西医结合治疗骨折》一书中正式提出“筋骨并重”“动静结合”“内外兼治”“医患合作”四大治疗原则[11]。

KOA的手法治疗中“筋骨并重”主要体现在针对病因病机分为“理筋”手法和“整骨”手法。“理筋”是指用手法疏理和放松膝关节周围的软组织，包括放松类手法如滚法、揉法、拿捏法、弹拨法和点穴手法；“整骨”是指在关节生理活动范围内对胫股、髌股关节进行被动运动和微调的手法，包括拔伸牵引、屈伸膝关节和推提髌骨等。手法套路是把两者结合起来辨证施法，由此形成了各学者不同的手法特点。

3 “筋骨并重”手法治疗膝骨关节炎的机理研究

3.1 中医方面

《医宗金鉴·正骨心法要旨·手法释义》阐释手法治疗机制为：“按其经络，以通郁闭之气，摩其壅聚，以散瘀结之肿”。经络“内属于脏腑，外络于肢节”，其通达表里，贯穿上下，将人体所有组织器官、四肢百骸联结成一个统一的整体,是人体全身气血运行的通路，具有“行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节”的作用[12]。“理筋”手法作用于膝周经筋，松解软组织黏连和痉挛，达到活血散瘀、消肿止痛的目的，“整骨”手法理顺筋络，整复关节错位，通利关节，二者相结合来疏通经络，运行气血濡养筋骨和肝肾，因“肾主骨”“肝主筋”，筋骨是肝肾的外合，肝血、肾精得到充养，则筋骨强劲，所以手法通过经筋-经络-脏腑，调和气血运行，濡养筋骨，使“骨正筋柔”。

3.2 西医方面

其一，“理筋”手法促进了膝关节局部组织的血液循环，改善组织新陈代谢及修复，可加快炎性物质吸收，减轻炎症反应[13]，有助于关节功能的恢复或改善，避免了后期肌萎缩和肌无力；其二，“整骨”手法对胫股、髌股关节进行活动和调整，使关节面更加吻合，增加了关节间隙，降低关节内压力，缓解了半月板和软骨的受压，有利于滑液向关节软骨扩散，增强关节软骨的代谢能力，促进软骨组织再生[14-15]。其三， KOA患者出现的骨质增生和关节软骨的退变是基于生物力学改变引起膝关节的负重力线发生异常，使得关节面受力不均匀作用下的结果[16-21]。“理筋”手法疏理和放松膝关节周围的软组织，松解黏连，解除痉挛，调整肌肉张力，配合牵引、屈伸等“整骨”手法，调整骨关节之间的关系，重建正常力学关系，趋向恢复正常解剖关系和动静力平衡，使膝关节恢复正常的负重力线，延缓关节软骨的退变。

4 “筋骨并重”手法在膝骨关节炎临床治疗中的应用

4.1 放松手法

郭剑华[22]以四指滚法放松股四头肌、内收肌群、髂胫束、内外侧副韧带、腘绳肌、小腿部肌肉等膝周软组织，掌根扫揉髌骨及髌四周的血海、梁丘、内外膝眼处，双手掌搓揉膝关节内外侧，以发热为度；手指揉捏、弹拨髌骨边缘和膝内外侧副韧带处的条索结节。温建民[23]弹拨、刮揉股外侧肌外侧头、股骨内髁结节、关节间隙、脂肪垫外缘、膝关节周围痛性筋结，并用手指自上而下拨小腿腓肠肌和小腿前侧胫腓骨之间。何天祥[6]使用揉、拨法自上而下重点放松股四头肌、半膜肌、半腱肌、腓肠肌、腘绳肌。韩清民[24]弹拨膝周及股四头肌、阔筋膜张肌、腘绳肌经筋病变结节，并对股四头肌和腘绳肌进行揉及拿捏。陈福林[25]施以推揉、弹拨法放松和松解髌骨两侧支持带紧张挛缩所致的条索或筋结。孙呈祥[26]于患肢髂前上棘至踝部用按拿法，患膝周围用滚法，腓肠肌外侧用捻、分、抖法。李彦民[27]用大鱼际揉膝关节前侧方，一指禅推双膝眼、股四头肌肌腱附着点及痛点，手背滚膝关节后侧方。平乐正骨学派[28-29]采用拿法顺着经络的方向放松股四头肌。

4.2 点穴手法

循经取穴：郭剑华[22]取内外膝眼、鹤顶、血海、梁丘、阳陵泉、阴陵泉、曲泉、阴谷、足三里、委中和委阳穴。何天祥[6]取膝眼、犊鼻、鹤顶、血海、梁丘、阳陵泉、足三里和委中等穴。严隽陶[7]取膝眼、犊鼻、鹤顶、血海、阴陵泉、足三里、委中和委阳。孙呈祥[26]取内外膝眼、鹤顶、血海、梁丘、足三里、三阴交、髀关和伏兔。韩清民[24]取膝眼、犊鼻、血海、梁丘和阳陵泉。李彦民[27]取双膝眼、委中和承山。平乐正骨学派[28-29]取内外膝眼、血海、梁丘、阳陵泉、伏兔和膝关。陈福林[25]取血海、委中为主,以痛为腧：取阿是穴(或病变阳性反应点)。

4.3 整骨手法

郭剑华[22]以五指固定髌骨依次向上、下、左、右推动15～20次，掌心轻压髌骨在髌股关节面摩擦作左右及环形揉动15～20次，再以五指固定后向上提动脱离髌股关节面5～10次；握住足踝部牵拉膝关节0.5 min后屈曲，重复3～5次，屈曲幅度逐渐加大到最大限度。温建民[23]使用刮髌法：以拇、示指和中指钳住髌骨两侧上下滑动，迫使髌股关节脱离接触；推髌法：一手握踝，一手握膝且拇指压于髌骨上缘，其余手指在下缘，伸膝时拇指分别将髌骨由正、外、内上方往正、内、外下方推，重复3次，共约2 min；镇定法：患者俯卧位作跟臀位被动屈膝，患者仰卧位作压膝被动伸膝，屈伸幅度每次逐渐增加到最大限度后作镇定(固定不动1 min，放松，再重复)。韩清民[24]也作跟臀位被动屈膝，逐渐加大角度，屈膝加压10次，并用拇指按于髌腱周围向水平方向推动髌骨。孙呈祥[26]两手从前方环抱膝关节下部，两拇指推髌上下活动，余指托抱小腿作被动屈伸膝关节，共6次。何天祥[6]在牵引膝关节1周后，使用被动牵抖屈伸膝关节和膝关节过伸加压手法。李彦民[27]握住患者足踝部，缓慢、稳健、有节奏地被动屈伸膝关节。平乐正骨学派[28-29]先动态拔伸膝关节，维持1 min，重量约6 kg，再将自己与患膝同侧的前臂垫于腘窝，在牵拉下极度屈膝，并用五指提拉髌骨3～5次。

4.4 再放松手法

郭剑华[22]以双手指交叉环抱患膝，双掌相对用力揉捏2～3 min，双掌再分别搓揉大腿两侧、膝关节、小腿两侧肌肉1～2 min。温建民[23]分别握空拳和实拳击打大腿前、后侧、小腿后侧机群各20～30下，再以示、中、环三指并拢叩击上述部位的肌肉起止点各20下，共约3 min。陈福林[25]最后在膝部采用揉擦、拍打、震颤、摇晃手法使局部发热。

5 讨论

在以往手法治疗KOA的研究中，大多只是经验的总结和疗效的阐述，作用机制零散和混乱，也没有相应的理论支撑，而且往往只使用放松类手法于软组织，没有把骨关节也纳入治疗。在“筋骨并重”指导下认为KOA患者“筋骨同病”，所以使用“理筋”手法松解黏连、解除痉挛，“整骨”手法理顺筋络、通利关节，两种手法配合使用能改善症状、营养软骨、重建力线、延缓关节退变，而且手法种类多样，适合制定个性化的治疗方案，患者易于接受，无副作用，还可辨证配合针灸、中药，提高临床疗效，充分发挥中医药简便价廉的优势，值得在临床上推广使用。

手法治疗KOA虽然有一定临床效果，但是学术思想、手法特点百家争鸣，难以形成统一的、规范化的、可重复性的治疗方案，而且亟需开展大样本、高质量的循证医学研究进一步验证。