清肝降脂方联合异甘草酸镁治疗非酒精性脂肪肝临床观察

薛建华，吴香香，傅益飞,杜秀萍，潘黎清，龚亚华，陈建杰，3，成扬，3*

(1.上海市浦东新区传染病医院，上海 201299；2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院， 上海 200437；3.上海中医药大学附属曙光医院，上海 201203)

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)，是在排除饮酒或其他有明确依据的原因造成肝损害情况下的一种慢性肝病，其病变的主要部位在肝小叶，通常以肝组织细胞发生弥漫性的脂肪变性以及以脂肪存积为主要病理学特点的病理综合征。目前本病的患病率逐年升高，而且起病的年龄呈现着低龄化趋势。一项流行病学调查表明，我国的一般人群中，通过超声检查诊断发现脂肪肝的比率在10%～16%，而对于肥胖患者，其超声检查脂肪肝的检出率逾38%[1]。随着生活水平的提高，NAFLD已然成为了发达地区或国家常见的慢性肝脏疾病之一。但对于本病的治疗，仍尚无切实有效的药物。当前临床治疗本病，主要采用去除病因、针对原发病进行控制、改善膳食结构、提高运动量、适当选用治疗的药物等手段[2]，但目前所取得总体疗效不够理想，而且随着长期用药，通常容易出现比较严重的不良反应，值得关注的是，在本病的发展历程中，时常伴随着一些较为严重的并发症[3]。因此，寻求一种治疗NAFLD的有效方法及药物，变得极为重要。笔者在临床上采用清肝降脂方联合异甘草酸镁治疗非酒精性脂肪性肝病患者，取得了良好的疗效，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择上海市浦东新区传染病医院2015年1月—2018年6月住院的非酒精性脂肪肝患者100例，随机分为治疗组50例和对照组50例。治疗组中男33例，女17例；年龄28～58(43.42±5.09)岁。对照组男30例，女20例；年龄25～59(42.37±5.12)岁。两组患者在性别比、年龄等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准

符合2010年由中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组修定的《中国非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》的标准;无饮酒史且每周的酒精摄入量需小于40 g。

1.3 排除标准

严重心、肺、脑、肾脏等疾病；合并感染病毒性肝炎、药物性肝损害、Wilson病、自身免疫性肝炎等其他肝脏疾病；严重的内分泌系统疾病；妊娠妇女或处于哺乳期的妇女。

1.4 治疗方法

治疗组采用异甘草酸镁注射液(正大天晴药业集团股份有限公司，国药准字H20051942)200 mg，每日1次加入补液中经静脉滴注，同时服用清肝降脂方。组方：炒白术、荷叶、决明子、菊花各10 g， 苍术、蒲黄、五味子各6 g，采用华润三九医药股份有限公司的配方颗粒,每日给予上述颗粒配方1剂，早、晚2次服用，服用方法需在两餐后1 h，分2次开水冲服。联合治疗4周后，停用异甘草酸镁注射液，维持中药治疗。

对照组采用异甘草酸镁注射液，用法用量与治疗组相同。两组的总疗程均为24周。两组在相关的治疗基础上，均给予饮食控制、运动处方及相应的体质量控制等。

1.5 观察指标

1)血生化指标采用C2000全自动生化分析仪检测。2)中医证候积分，积分采用乏力、纳差、恶心、腹胀、呕吐、肝脾肿大和蜘蛛痣、肝掌进行采集。以临床症状严重程度，从0～3分评分。0分：无症状；1分：轻度，稍加注意感到有症状；2分：中度，自觉有症状但不影响工作；3分：重度，明显影响生活和工作。3)进常规行B超检查。

1.6 临床疗效判定标准

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》所定标准拟定[4]。基本治愈：肝功能及血脂(TG、TC)结果正常，肝脏超声诊断结果复常，临床症状基本消失;显效：肝功能及血脂(TG、TC)结果改善50%，肝脏超声诊断结果显著改善，临床症状有显著改善;有效：肝功能及血脂(TG、TC)结果有所改善，肝脏超声诊断结果有所好转，临床症状有所减轻;无效：肝功能及血脂(TG、TC)结果无改善，肝脏超声诊断结果无改善，临床症状改善不明显。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 肝功能及血脂的改善情况

两组患者在治疗后的ALT、AST、TC和TG水平较治疗前均有改善，治疗组在治疗后与对照组治疗后的ALT、AST、TC和TG水平比较，治疗组显著优于对照组(P<0.01)；提示治疗组对患者肝功能及血脂的改善情况显著优于对照组，结果见表1。

表1 两组患者治疗后肝功能及血脂的改善情况

注：与对照组治疗后比较，#P<0.01。

2.2 中医证候积分情况

两组患者在治疗后中医证候积分比较，治疗组显著优于对照组(P<0.01)；提示治疗组能有效改善患者的中医症状，结果见表2。

表2 两组患者中医证候积分比较

注:与本组治疗前比较,△P<0.01;与对照组治疗后比较,#P<0.01。

2.3 临床疗效情况

治疗组有效率(92.0%)优于对照组(84.0%)(P<0.05)，提示治疗组优于对照组，结果见表3。

表3 两组临床疗效比较

注：与对照组比较，#P<0.05。

3 讨论

NAFLD是一种代谢应激性肝损害，其发病机制与IR及遗传易感性有关[5-8]。本病可分为脂肪性肝炎(NASH)、单纯性脂肪肝(SFL)及相应的肝硬变。NAFLD可以间接或直接通过加速其他相关肝病的进展，诱发肝功能衰竭以相关的肝细胞癌，本病同时还与Ⅱ型糖尿病及动脉粥样硬化的发病相关[9-10]。本病的发病机制仍未研究透彻，目前“二次打击学说”多受全球医学界的认同。该学说的观点是，IR改变了胰岛素信号的转导途径，破坏了脂肪代谢的失衡，导致了肝脏内在脂肪的存积，这一点是脂肪肝的重要的启动因素之一，从而作为非酒精性脂肪性肝病发病过程中的首次打击；而二次打击，是指在肝脏脂肪沉积的基础上，进而产生了脂质过氧化(LP)和氧化应激，从而造成了二次打击，这也是最终导致非酒精性脂肪性肝病的关键所在。这其中代谢性、内分泌性、营养性、药物性以及经受外科手术后等因素，均是本病发病的危险因素。其中最主要的危险因素是高龄(高于40～50岁)、糖尿病、高脂血症以及重度肥胖，同时这些因素之间，存在着相互影响，相互促进的关系，从而导致了肝脂质代谢的异常、肝脂质过氧化增加、反应性氧体系生成增加、肝星状细胞活化以及相应的细胞因子发生异常等。当前，在临床治疗上，仍缺少较为确切有效的治疗脂肪肝的药物[11-13]。

中医学认为本病病因主要是饮食所伤、劳逸失调、情志内伤、禀赋及体质偏颇、它病失治等，脾、肝、肾三脏失司是较为关键的病机，尤其以肝之疏泄失司，脾失健运，内蕴湿热，郁结痰浊，导致肝之脉络阻遏。徐亮等研究表明,本病主要分为肝郁脾虚证(32.3%)、痰湿内阻证(23.9%)、痰瘀互结证(7.1%)、肝肾阴虚证(7.3%)及湿热内蕴证(29.4%)[14]，其中以肝郁脾虚证最多见，其次为湿热内蕴证。因此脾失健运所以导致痰浊内蕴为最重要的病因，而脂肪肝也是其主要的病理产物,治疗应以健脾化痰、调理肝肾功能为首要。

研究表明，中医药治疗NAFLD取得了较快的进展，相应的基础实验也证实中药可以改善胰岛素抵抗、纠正脂质代谢紊乱、缓解氧应激与脂质过氧化、增加NAFLD的逆转可能等，因此中医药治疗本病有十分广阔的前景[15]。

在临床上应用清肝降脂方联合异甘草酸镁诊治疗NAFLD取得了良好的临床疗效。异甘草酸镁是通过肝损伤的预防，进而阻止肝脏转移酶的升高，抑制细胞的变性来发挥作用[16]。清肝降脂方的主要成分有炒白术、荷叶、决明子、菊花、苍术、蒲黄、五味子，方中苍术、白术功效能燥湿健脾、散寒祛风，而脾气健则司其分清泌浊之职，化水湿为津液，以绝浊脂代谢之源；荷叶功用擅于清利暑湿、利于清阳升发，配以白菊花、炒决明子清肝泄火，平抑肝阳又滋养肾阴；决明子具有调节脂肪代谢的功能、同时可以改善肝细胞功能以及抗脂质氧化的作用；蒲黄祛瘀行血导瘀热；五味子擅生津益气、固涩收敛[17]。诸药合用，共奏清热利湿、化痰活血之功效，切合本病“湿热”“痰瘀”的病机特点。本临床研究结果表明,清肝降脂方联合异甘草酸镁治疗NAFLD效果显著，值得临床进一步推广应用。