王中奇运用小柴胡汤加减治疗乳腺癌医案2则

上海中医药大学附属龙华医院(上海，200032)

乳腺癌是危害居民生命健康的最主要的恶性肿瘤之一，其发病率位居城乡女性首位[1]。乳腺癌发病机制复杂，迄今其发病原因仍待探究。现代医学[2]认为 ，摄入过量雌激素、遗传因素、未生育者、饮食习惯、年龄、环境等是导致乳腺癌发病的主要因素。西医治疗方法主要包括手术、放疗、化疗、内分泌治疗、靶向治疗、免疫治疗等[3]。近年来，中医药在治疗乳腺癌方面取得了较好的成绩：可以提高机体免疫力，减少手术后的复发及转移；减轻放化疗及内分泌治疗的毒反应及副反应；减轻患者治疗期间出现的乏力、食欲不佳、恶心呕吐、寐差、便秘或腹泻等不适，使患者的生存质量明显改善；延长患者的生存时间[4]。中医药在乳腺癌综合治疗中的作用和优势越来越受到关注。

王中奇老师是上海中医药大学附属龙华医院肿瘤二科主任，从事中医药防治恶性肿瘤近20年，临床经验丰富，善于灵活应用经方，屡获良效。现将王中奇老师运用小柴胡汤加减治疗乳腺癌经验总结如下。

理论基础

乳腺癌属于中医学“乳岩”、“乳石痈”、“乳栗”等范畴。最早记载乳腺癌的中医文献是东晋时期葛洪所著的《肘后备急方》，其中“石痈结肿坚硬如石，或如大核，色大变，或做石痈不消”、“若发肿至坚而有根者，名曰石痈”，描述了乳腺癌的症状特点。古代医家对乳腺癌病因病机的认识主要围绕在肝气郁结、气血亏虚、冲任失调、脏腑失调、正气亏虚、阴阳失调和热毒痰凝等几个方面，其中尤以肝气郁结和冲任失调的认可度为高[5]。

王中奇老师通过长期临床观察发现，乳腺癌患者常见精神抑郁或急躁易怒，同时胸胁、脘腹胀满，口干口苦，胃纳不佳甚或不思饮食，大便多不成形。因此认为乳腺癌是由于少阳枢机不畅，肝气郁而乘脾，郁久化生火热毒邪所导致。少阳为气机升降之枢纽，肝主疏泄，两者与人一身之气机运行密不可分。少阳枢机不利、肝失疏泄所导致的气机郁滞与情志失常互为因果。故乳腺癌患者临床常有精神抑郁，并伴有胸胁、脘腹胀满，乳房胀痛等症状。肝木旺则乘脾土，故出现胃纳差、不思饮食，大便不成形的临床症状。气本属阳，若气机郁滞日久则可化生火热之邪，表现出口干口苦，急躁易怒。肝郁脾虚又可酿生痰湿，并与气机郁化之火热毒邪相互交结，形成乳腺癌肿块。

用药规律

基于上述病机认识，王中奇老师认为乳腺癌治当和解少阳枢机，疏肝健脾，同时清热解毒，化痰散结，方选小柴胡汤。该方由柴胡、黄芩、半夏、炙甘草、人参、生姜、大枣七味药组成。其中柴胡苦平，入肝胆经，能疏肝行气并配合黄芩清泄火热毒邪，柴升芩降，和解少阳枢机；半夏、生姜降逆化痰，散结消痞；人参、炙甘草、大枣益气健脾，与柴胡配合，共奏疏肝健脾，抑木扶土之功。《伤寒论》曰:“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”又曰：“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”指出小柴胡汤对于少阳经病变的治疗不必诸症均见，这就为小柴胡汤在临床的广泛应用提供了依据，该方应用于乳腺癌的治疗有着显著的疗效。

验案举隅

案一：杨某，女，45岁，初诊于2018年9月6日。

患者2017年12月体检发现左乳外侧1.2×0.8cm大小结节，于12月20日行保乳手术治疗，术后病理诊断为左乳分泌型癌，免疫组化：ER(+)，PR(+),HER2(+)。2017年12月28日起至2018年8月止行EC方案(法玛新130mg+CTX800mg，D1)化疗4次，序贯P方案(紫杉醇270mg，D1)化疗4次。期间于2018年6、7月行放疗25FX。并予法乐通60mg，每日1次维持治疗，为求中医药治疗至王师处就诊。刻下：神情忡然，潮热、口干口苦、两胁胀满，晨起喜呕，不欲饮食，大便调，夜尿频数。舌淡胖，苔薄黄，脉弦细。西医诊断：左乳分泌型癌术后。中医诊断：乳癌病。辨证：肝郁脾虚证。治法：和解少阳，疏肝健脾，清热解毒。方用：小柴胡汤加减。处方：太子参15g，黄芪15g，白术12g，茯苓15g，柴胡12g，郁金15g，半夏12g，白芍15g，黄芩12g，甘草6g，关黄柏9g，栀子9g，鸡内金12g，炒谷芽30g，炒麦芽30g。14剂，每日1剂，水煎服。

二诊(2018年9月20日)：患者神情自然，诉潮热好转明显，口干口苦已除，胃纳一般，厌食油腻，二便自调，舌淡苔薄白，脉弦细。予原方加蛇莓30g，六神曲15g，山楂15g。14剂，每日1剂，水煎服。

三诊(2018年11月20日)：患者来诊时喜笑颜开，一般情况可，舌暗，苔薄白，脉细。予原方加丹参30g。后患者于门诊随访，无明显不适主诉，病情稳定。

案二：陆某，女，47岁，初诊于2018年7月5日。

患者2017年6月30日行左乳腺保乳根治术，术后诊断为左乳浸润性导管癌Ⅱ-Ⅲ级。肿块大小1.8×1.5×1.3cm；免疫组化：ER(-)，PR(-)，HER2(-)。术后行化疗AC方案4次，序贯P方案化疗4次。2017年10月12日复查胸部CT示：右肺上叶微小磨玻璃结节，直径3mm，左侧斜裂胸膜结节状增厚。至王师处求治。刻下：性情急躁，现心烦喜呕，乏力，时有潮热，汗出，夜寐差，胃纳可，大便质稀，每日二至三次，小便调，舌淡苔薄黄，脉细。西医诊断：左乳浸润性导管癌Ⅱ-Ⅲ级术后。中医诊断：乳癌病。辨证：肝郁脾虚证。治法：和解少阳，疏肝健脾，清热解毒，养阴生津。方用：小柴胡汤加减。处方：太子参15g ，生黄芪30g，南北沙参各15g，柴胡12g，甘草9g ，制半夏12g，赤芍15g，郁金15g，黄芩12g ，土茯苓30g ，蛇六谷30g ，蛇莓30g，丹皮12g，栀子9g ，五味子6g，酸枣仁15g，火麻仁30g，炒谷麦芽各30g。14剂，每日1剂，水煎服。

二诊(2018年7月19日)：心烦好转，无呕恶，潮热、睡眠明显改善，时有干咳，晨起明显，纳可，大便每日一次，较前成形，小便调，舌淡苔薄，脉细。予原方加射干9g，桔梗9g。14剂，每日1剂。

三诊(2018年9月24日)：患者诸症悉平，唯偶有腹部胀满。予原方去射干、桔梗，加枳壳15g，木香9g。患者此后病情稳定，无明显不适主诉。

按：乳腺癌患者常见精神抑郁或急躁易怒，以及胸胁、乳房、脘腹胀满、口苦、呕恶等肝气郁结，气郁化火，少阳枢机不利之证候，并可见纳差、便溏、乏力的脾虚表现。因此王中奇老师认为乳腺癌以少阳枢机不利，情志失调，肝郁乘脾为本；气机郁滞所化生之火毒热邪，以及脾虚运化失常所酿生之痰湿为标。故上述两例乳腺癌患者均投以小柴胡汤加减。脾虚较重者加生黄芪、白术助原方之太子参益气健脾，并配合鸡内金、炒谷麦芽开胃助运。气滞与火毒、痰湿交结，形成癌肿，并可影响血液正常运行，出现瘀血。考虑柴胡疏肝行气活血力单，故加郁金，或可改白芍为赤芍以助柴胡活血行气，再以栀子、黄柏、丹皮、蛇莓等诸多药物结合原方之黄芩清热解毒。在健脾化痰的同时，以蛇六谷等助原方之半夏化痰散结。郁热炽盛，耗伤津液则加南北沙参、五味子等清热生津。如此少阳枢机得利，肝气调达，脾胃运化及气血运行如常，则火毒、痰湿、瘀血皆无处可聚，乳腺癌肿无处可生，为术后患者健康保驾护航。