III°房室阻滞伴晕厥心电图分析

海虹蕾，江珊，刘仁光

(锦州医科大学附属第一医院心血管病研究所，辽宁 锦州 121000)

1 临床心电图资料

患者，女，73岁。因头晕、气短20年，曾诊断为房室阻滞，但未接受治疗。2 h前突然晕倒，急救车送院。再次发作心电图(图1A)：示室颤。心肺复苏后心电图(图1B)：窦性P波规律出现，PP间期0.76 s；窄QRS节律匀齐，RR间期1.42 s，QRS与P波无关,示交界性逸搏心律；QT间期0.72 s/QTc0.60 s。示III°房室阻滞，QT间期延长。以III°房室阻滞、室颤收入院。查体：P40次/分钟，BP 140/90 mmHg,血钾2.94 mmol/L。即按III°房室阻滞、低钾血症及长QT综合征，予硫酸镁1 g静脉注射，氯化钾15 mL,硫酸镁10 mL加入到500 mL生理盐水静滴，生理盐水50 mL+盐酸异丙肾上腺素注射液0.5 mg以3.5 mL/h静脉泵入以提升心室率，上调速度为5 mL/h心率无明显上升，心率波动于44～45次/分钟。在静滴中心电监护(图1C)示频发室早，反复出现尖端扭转型室速。当日18：45行临时心脏起搏器安装，临时起搏器植入后心电图(图2A):心室起搏频率90次/分钟(RR间期0.66 s),QRS时间0.12 s,QT间期0.42 s,校正QRS宽度后QTc:0.480[1],尖端扭转型室速未再出现，次日复查静脉血钾4.9 mmol/L,入院第5日置入永久起搏器后心电图(图2B)，RR间期0.66 s，QRS时间0.13 s，QT间期0.40 s，校正后QTc:0.455 s,起搏频率设定为70次/分钟，症状未再出现，7 d后病情平稳出院。

2 讨 论

2.1 III°房室阻滞与晕厥 III°房室阻滞引起晕厥常认为与过缓的心室率引起的脑缺血至头晕-晕厥。本例患者头晕症状、房室阻滞已多年。因未发生晕厥，未接受起搏治疗。可能与房室阻滞部位在希氏束上，逸搏起搏点在交界区，较稳定(图1B)所以一直未出现晕厥。本次入院2 h前突然出现晕厥，且反复发生，发作时心电图记录到室颤和多形室速(图1A,C),终止后QT间期延长至尖端扭转型室速、室颤，即长QT综合征-尖端扭转型室速。

2.2 QT间期延长的原因分析 长QT综合征分为先天性和获得性两类，因患者73岁首次发病，且无家族史，不支持先天性。获得性常见原因[2]：(1)药物：常见包括抗心律失常药物、抗生素，抗心绞痛药物、三环类抗精神抑郁类药物、抗肿瘤药等；(2)离子紊乱：如低钾、低镁、低钙等；(3)心室长周期(窦性心动过缓、房室阻滞、短长短周期)；(4)心脏病：缺血、梗死、心衰、心肌炎；(5)其他疾病：卒中、糖尿病、甲状腺功能减低、发热、肿瘤、酗酒等。本例患者房室阻滞致心室长周期是QT间期延长的主要原因，起搏心率加快到90次/分钟后，校正QRS宽度后的QT/QTc明显缩短(图2A)可证实。入院时血钾2.94 mmol/L,加重QT间期延长可能与发作有直接关系(促发因素)。

A.晕厥发作心电图；B.复苏后心电图；C.当日补液中心电图

A.当日置入临时起搏器后心电图；B.3 d后置入永久起搏器心电图

2.3 获得性长QT综合征尖端扭转型室速的处理[3]

(1)停用/禁用可能延长QT间期的药物；(2)不能自行终止时应电复律；(3)静脉注射硫酸镁是终止尖端扭转型室性心动过速的一线治疗药物；(4)补钾使血钾水平达到4.5～5.5 mmol/L(常合并低钾，低钾又是促发因素)；(5)长间歇有关的临时起搏或药物(阿托品或异丙肾上腺素)，本例患者发作应用硫酸镁、补钾和异丙肾上腺素后仍有发作，置入临时起搏器(起搏频率90次/分钟)后控制。故患者有III°房室阻滞后置入永久起搏器获满意治疗。