针刺联合常规药物治疗非动脉炎性前部缺血性视神经病变的优势

赵展波，黄子杨，王志强，周婉瑜

前部缺血性视神经病变 （anterior ischemic optic neuropathy，AION）是由于睫状后短动脉循环障碍造成的视盘供血不足，引起视盘急性缺氧水肿的一种疾病[1]。其中非动脉炎性前部缺血性视神经病变（non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy，NA-AION）最为常见，临床主要表现为无痛性视力突然下降，典型的视野改变（与生理盲点相连的绕过中心注视点的象限性缺损，下方多见）和视盘水肿，部分可见相对性瞳孔传导阻滞（relative afferent pupillary defect，RAPD）。 该病发病因素众多，发病机制尚不明确[2]，目前主要认为高血压、高脂血症、糖尿病及动脉硬化等与AION的发病具有一定的联系[3-4]。Hayren等[5]研究发现，该病发病年龄多在49～64岁之间，年轻人发病较少，单眼发病后对侧眼5年内发病率约15%[6]。文献报道[7-8]，该病发病男性多于女性。目前国际上关于本病没有明确的治疗指南，根据我国2015年制定的非动脉炎性前部缺血性视神经病变的诊断和治疗共识[9]，建议发病2周内口服糖皮质激素以控制全身疾病及其他危险因素，使用改善微循环（樟柳碱等）、营养神经（B族维生素等）、促进水肿吸收等药物辅助治疗。

中医认为本病属“暴盲”“视瞻昏渺”的范畴。《审视瑶涵·瞻视昏渺症》云：“此症谓目内外无症候，但自昏渺曚昧不清也。”中医学认为前部缺血性视神经病变是目系阻塞所致，其病机有四：情志郁闷，肝郁气滞或情志过激，气火上攻；或嗜食肥甘辛辣，痰热内生，上壅目窍；或年老久病，肝肾阴亏，虚火上灼目络；或手术、外伤、产后等失血，气血亏虚，目系失养。现代医家[10-11]认为本病多以气虚为主，气虚化血无源，以致气血亏虚不能濡养目窍；或气机逆乱，气血瘀滞不通而发病。根据中医“以通为用”的治疗原则，早期以活血通络为主，后期以扶正祛邪为要，针刺也多选用活血通络、调和气血的穴位。《审视瑶涵》中针刺治疗眼疾常选穴位主要有睛明、太阳、风池、合谷、攒竹、丝竹空、光明等穴。国内报道显示[12]，颈内动脉血流动力学改变可能是发生NA-AION的诱因，发现NA-AION患者的颈内动脉血流动力学发生明显的改变，尤其与眼动脉的血流动力学改变高度相关。王影等[13]研究发现电针疗法对视神经组织结构有一定的保护作用，能够抑制神经节细胞凋亡。中医治疗该病常采用针药联合，临床上多采用中西医结合治疗，取得较好疗效，现将近年来针刺联合常规药物治疗前部缺血性视神经病变的优势总结如下。

1 针刺联合西药治疗进展

临床针刺治疗AION的常用穴位有攒竹、睛明、太阳、球后、合谷、光明、阳白等[14]。《针灸大成》云：“攒竹穴……主目视不明……”，攒竹穴有宣泄太阳热气、活络明目作用。睛明穴位于目内眦，《针灸甲乙经》曰：“睛明，手足太阳、足阳明之会”，针刺可调和气血，改善局部气血循环。风池为足少阳经与阳维脉交会穴，内部与眼络相连，具有通络明目的作用。光明属足少阳胆经之络穴，可通经活络，调肝明目。合谷穴为大肠经原穴，太冲为厥阴肝经之原穴，两穴均可通络活血。郑艳霞等[15-16]将42例（60只眼）AION患者给予针刺及常规药物（葛根素、能量合剂、维生素B1和B12500，复方樟柳碱注射液）治疗，经彩色多普勒血流显像发现针刺治疗AION前后可以产生即时效应增加球后的血流量，可有效改善AION患者视盘的血液循环。李雪莹等[17]在常规治疗（营养神经、改善循环、能量合剂等）的基础上予针刺治疗，3个月后患者视野平均光敏感度改善程度明显。杭丽[18]针刺联合常规药物（复方樟柳碱注射液、能量合剂和维生素类药物）治疗22例NA-AION患者，结果22例患者中最佳矫正视力及视野改善有效率为79%。

2 针刺联合中药治疗进展

韦企平[19]从病因病机分析，将本病分为肝阳上亢、气滞血瘀、气血两虚、肝肾阴虚等四型，分别采用天麻钩藤饮、活血通络方、归脾汤、四物五子汤等治疗。临床上治疗NA-AION多根据辨证论治采用针刺联合中药治疗，往往取得不错疗效。庞午等[20]meta分析结果显示，针刺联合中药治疗AION能够有效提高患者视力，改善患者视功能，且疗效优于单纯常规西药。王鑫[21]对25例（27只眼）AION患者予丹栀逍遥散加减联合针刺治疗，结果治疗总有效率为96.30%，王琪等[22]也有类似报道。回世洋等[23]将32例（32只眼）发病2～21 d诊断为AION且辨证为肝郁血瘀证的患者在常规治疗的基础上加用针刺及理气活血明目中药治疗，治疗后视力提高、视野缺损减少。研究表明[24]，全身血流动力学异常与NA-AION的发生存在密切联系，陈小华等[25]以舒肝解郁通络中药联合针刺治疗AION，在改变血液黏稠度方面有一定疗效。唐苗苗[26]将30例 （39只眼）AION患者在基础治疗上予针刺结合补气活血法治疗，结果总有效率90.70%。

3 近代医家对AION的认识

近代医家对此病的病因病机也有新的认识，韦企平重视气机对发病的影响，认为气不行血或气机逆乱导致眼部脉络瘀滞是NA-AION发病的重要条件[27]。高健生认为AION气虚血瘀证临床多见，“因虚致瘀”为其主要病因病机，总结出“益气温阳通络法”治疗AION[28]。焦毅[29]认为痰浊导致该病，在活血化瘀的基础上，重视化痰祛浊。接传红[30]认为本病是虚、瘀、痰相兼为患，多见气阴两虚兼有目络瘀滞证，常用益气养阴通络法。

近代医家对眼科针刺也有一定的认识，靳氏[31]眼三针治疗视神经萎缩等病疗效显著，选穴睛明、承泣、上明单手进针，进针采用轻捻缓进手法，不做补泻手法，留针40～60 min，出针后压迫针孔6～10 min防止眼内出血。韦氏[32]近眼三针联合眼周透穴（即三联九针疗法）治疗视神经疾病疗效显著。三联九针指近眼三针（睛明、承泣、上明）、眼周透三针（阳白透攒竹、丝竹空透鱼腰、瞳子髎透承泣）、周身辨证取三针，徐徐进针，不提插，可于原位轻捻转或用弹、刮、飞法得气。靳氏、韦氏均采用眼周三针治疗眼病，所选位置固定，治疗效果明确，可为临床治疗眼病提供比较方便操作的方案。

4 小结

笔者认为，临床治疗AION的常规选穴除了参考古籍文献，临床经验也很重要，临床上患者病情多复杂，针刺时除了考虑患者眼疾，应适当结合患者个体情况辨证论治，往往取得不错的效果。研究表明[33]，早期AION缺血组织水肿会引起视神经纤维功能障碍，导致相应的视野损害，若能及时去除病因，视神经纤维功能恢复，则视野损害有可恢复性。若导致视神经纤维层缺损，视野损害为不可逆性。现代临床常用的血管扩张剂、改善微循环药物等治疗AION均有一定的疗效，但很多研究报道针刺联合常规药物治疗可提高疗效。现代医学研究表明[34]针刺可以扩张血管，有效的解除血管平滑肌的痉挛，恢复局部血管的舒缩功能，增加缺血区的血氧供应，有助于视网膜水肿的消退以及代谢产物的运输。针刺亦可调整血脂、血流变等神经生化的异常，间接的改善缺血区的氧和能量的代谢，促使因缺血引起的神经元、神经胶质细胞胞浆线粒体肿胀减轻[35]，且针刺通过凋亡途径对神经损伤进行修复，对缺血性损伤的视神经具有保护作用[13]，故针刺在改善AION视野缺损方面有一定的优势。综上所述，针刺可增加局部血液流速，改善缺血部位的缺血缺氧情况，增加局部的能量代谢，促进局部视神经水肿的消退，从而减少视神经的损害，保护视神经纤维层的功能，使NA-AION患者有较好的视力和视野预后。但目前关于针刺治疗NA-AION的研究多停留在临床试验，进一步的动物机制研究值得进行。

临床关于AION的治疗效果是以视力的提高和视野缺损改善程度来评定的，但视力和视野检查均有一定的主观性，图形视觉诱发电位（P-VEP）是目前评价视神经损伤后视功能的客观方法，研究表明，P-VEP对于早期发现视神经传导异常有着较好的诊断价值[36]。王敏等[37]研究发现NA-AION的P-VEP的P100波峰时间大多为正常或轻度延迟，当视乳头水肿时P100波峰时间明显延迟。P-VEP对于AION的诊断有意义，但没有特异性。

研究表明[38-39]，针刺时的提插捻转手法会对机体产生补或泻的不同作用，针刺手法的应用可以加强对机体的刺激量，扩大刺激面以提高针刺疗效。但目前临床对针刺的手法要求，尤其是眼科针刺的手法要求没有定性、定量的研究，很多手法操作都是靠医生的经验而未量化[40]，因此明确提插捻转的作用对确立临床针刺手法、辨证论治具有重要意义。且临床上关于针刺的留针时间无统一标准，多根据以往经验决定，缺少对针刺时效关系的研究[41]。同时针刺眼周穴位有一定的风险，对操作医生的要求较高。在此基础上，我们应积极进行基础实验，研究针刺机理，量化针刺手法、留针时间等，同时结合临床试验研究为治疗AION发掘一项有效的治疗方法。