中药内服结合针刺治疗神经麻痹性角膜炎1例

阿鑫 ，姚靖 ，王山山 ，王佳娣

1 临床资料

患者许某，男，74岁。因“右眼红赤伴磨涩半年，加重1个月”于2018年3月14日来我院眼科就诊。现病史：患者右眼抱轮红赤，黑睛深层翳如盘状，伴右眼睑闭合不全，右耳失聪，右侧面颊轻度偏瘫，性情急躁，大便秘结（1周行1次），小便频数，口苦，五心烦热，舌淡红，苔黄厚腻，舌边有齿痕，脉弦数。目前患者血压、血糖均正常，血常规、尿常规、肝功能、肾功能、凝血功能检查均正常。既往病史：患者半年前行脑膜瘤手术，术后1周出现右眼睑闭合不全，术后10 d出现右眼红赤伴磨涩而就诊于其他医院，诊断为右眼角膜溃疡，予左氧氟沙星滴眼液点眼，未见好转，病情进行性加重。眼科检查：右眼视力光感，右眼球结膜混合充血（+++），角膜血管翳（++），瞳孔区见约6 mm×6 mm溃疡灶，角膜上皮剥脱，周围角膜混浊水肿，呈毛玻璃样改变，后弹力层皱着（+++），瞳孔对光反射消失，右眼角膜上皮染色大面积着染，角膜知觉消失，无畏光、疼痛，眼底窥不入（图1）。中医诊断：右眼花翳白陷（热炽腑实型）。西医诊断：右眼神经麻痹性角膜炎。

治疗：（1）口服中药以通腑泄热，明目退翳为治疗原则，予“小柴胡汤”加味化裁。药物组成有柴胡15 g、清半夏 10 g、黄芩 10 g、生姜 9 g、大枣 4 枚、大黄 7.5g、川芎 10g、牡丹皮 10g、蝉蜕 5g、密蒙花 15g、决明子15 g、菊花15 g。取汤清液300 ml，早、晚饭后各1次温服。（2）针刺治疗：以疏调经筋、通络明目为法。局部取穴与循经配穴相结合原则，选取足少阳胆经、手少阳三焦经及足厥阴肝经穴位，有睛明、太阳、瞳子髎、颊车、地仓、四白、丝竹空、角孙、风池、风府、足三里、三阴交、行间、太冲、足光明、悬钟、侠溪等穴，每日交替取穴10对，采取平补平泻手法，每日1次，留针 40 min。 （3）治疗第 1～20 d，予以维生素 A棕榈酸酯眼用凝胶（兹养）营养角膜，每日3次点右眼。治疗第25 d起，予以氟米龙滴眼液1滴抗炎，每日4次点右眼；妥布霉素地塞米松眼膏 （典必舒）1滴，睡前1次点右眼。治疗期间禁食羊肉、辣椒、生大蒜等热性食物。

经过治疗后，第32 d患者右眼视力为0.1，结膜充血消失，角膜溃疡病灶愈合，角膜上皮剥脱消失，角膜血管翳消退，瞳孔区角膜恢复透明度，视物光感增强，听力提高，面瘫减轻，眼睑闭合较之前好转。随访4个月，角膜仍保持透明，视力未见下降（图2）。

2 讨论

神经麻痹性角膜炎（neurotrophic keratitis），又称神经营养性角膜炎，为神经营养障碍到达最高峰的一种角膜炎[1]。本病例中，患者行脑膜瘤手术后支配角膜的三叉神经遭受破坏，角膜对外界有害因素的防御能力减弱，引起角膜知觉障碍[2]，致使患者出现角膜知觉消失，睫状充血，同时缺少畏光、疼痛等其他角膜炎所具有的症状；病变中期角膜瞳孔区中央或旁中央偏下方出现角膜上皮片状缺损[3]；面瘫导致右眼睑闭合不全，缺少反射性瞬目的防御作用，加之角膜神经营养失调，迁延日久，继发溃疡合并感染，难以修复。综上，本病例为严重的神经麻痹性角膜炎，病灶较深，病程较长，严重影响视力。

中医将此病归属“花翳白陷”范畴，是指黑睛生白翳，四周高起，中间低陷，状如花瓣的一种眼病。该病名首见于《秘传眼科龙木论·花翳白陷外障》。《太平圣惠方·治眼生花翳诸方》中指出，本病病因是由于“肝肺积热，脏腑壅实，而生此疾”[4]。患者术后成疾，迁延日久，脏腑功能失调，脉络瘀阻，脏腑积热，热邪化而入里，上冲于目，致黑睛溃陷。

姚靖教授结合患者病情，通过四诊合参，辨证施治，予以小柴胡汤方加减。小柴胡汤方出自《伤寒论·少阳病证》中，云：“往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲饮食、口苦、咽干、目眩”“柴胡证，但见一证便是，不必悉具”[5]为少阳病经典代表方剂，具有和解少阳，调达枢机的作用。方中柴胡、黄芩、清半夏疏解少阳，清泻邪热，疏解半表半里之邪；生姜、大枣固护胃气、益气和中；加大黄清泻里热，润肠通便；川芎、牡丹皮益气养血活血；蝉蜕、密蒙花、菊花清热明目退翳，是治疗花翳白陷必备药物[4]。诸药配伍，共奏清热通络之功，明目退翳之效。

足少阳胆经、手少阳三焦经及足厥阴肝经主治头、目、耳等经脉循行部位的病证。针刺选取眼局部近端取穴与循经取穴相结合。患者肝胆火炽，邪热炽盛，热邪化而入里致经脉瘀阻，三焦不利而致本病，故在选择治疗穴位时，经脉循行的规律首选手少阳三焦经、足少阳胆经、及足厥阴肝经上的穴位，配以治疗面瘫的面部要穴（颊车、地仓、四白），以疏调局部筋络气血，通利三焦，清泻肝胆实火，通络明目，亦促进药物发挥作用，改善眼周及颜面部的血液循环，有利于患者视力的提高及颜面部偏瘫症状的改善。

姚靖教授结合多年临床治疗经验，在治疗早期（1～24 d）因患眼角膜溃疡面积较大、炎症较强烈，故外用只予以维生素A棕榈酸酯眼用凝胶 （兹养）以营养角膜，促进角膜溃疡愈合；后期角膜溃疡面愈合较好后（24～32 d）再予以妥布霉素地塞米松眼膏（典必舒）及氟米龙滴眼液点眼，以抗炎、消退新生血管。

应用中药汤剂内服配合针刺，辅以滴眼液的治疗方法，不仅疗效显著，亦减轻了患者本身在治疗疾病过程中的痛苦。经方加味化裁内服结合针刺治疗方法目前已广泛的应用于中医眼科中，在长期临床实践中对治疗不同眼科疾病收到了很好的效果。