成人 Still 病合并多器官障碍综合征4例死亡报告及文献复习

张淑敏,鞠桂萍,李 卫,李玉香，周晓杰

(吉林大学第一医院 感染科,吉林 长春130021)

成人 Still 病(adult onset Still’s disease，AOSD)是一种病因不明，以发热、关节痛 和(或)关节炎、一过性皮疹、伴有外周血白细胞总数及粒细胞增高和肝功能受损等系统受累的临床综合征。成人Still病常侵犯关节和浆膜组织，呈急性炎症过程，具有全身受累的表现及免疫异常，抗生素无效而肾上腺皮质激素有效，被认为是一种感染性变态反应[1]。国内还没有成人Still病合并多器官障碍综合征的相关专题报道，现总结我院2014年1月至 2017年 1月确诊的4例成人 Still 病合并多器官障碍综合征的临床资料并报告如下。

1 病例资料

例1 刘××，女，56岁，因“发热伴周身皮疹10余天”于2014年7月4日入院。查体：皮肤潮红，颜面部、双上肢、大腿内侧、前胸后背部可见大片斑丘疹。咽部红肿，双侧扁桃体II°肿大，上颚可见白膜。该患主要表现为高热伴皮疹，血象提示中性粒细胞升高，肝功能异常，铁蛋白明显升高，无感染、血液系统、风湿系统疾病证据，抗感染治疗效果差，明确诊断为成人Still病。患者尿少且血压偏低，逐渐出现循环、血液、呼吸系统、肾脏衰竭征象，建议患者转ICU治疗，家属拒绝。患者于2014.07.20 05时30分突然出现抽搐，后血压、心率持续下降，经抢救后无效死亡。

例2 杨××，男，23岁，因“间断发热1月，皮疹3天，血压下降4小时”于2014.12.30入院。查体：血压88/44 mmHg，脉搏140次/分，呼吸30次/分，四肢湿冷，面部及周身弥漫性丘疹。 患者发热时间长，病初伴咽痛，咽部充血，白细胞及中性粒细胞升高，3天前出现皮疹，铁蛋白进行性升高，当地医院的各项检查未找到明确感染病灶及致病菌，无恶性肿瘤和其他风湿性疾病指征，抗菌治疗效果不佳，入院后铁蛋白154930.0 μg/L，考虑成人、肾脏病诊断成立。入院后患者血压、血氧进行性下降，少尿，逐渐出现多器官功能障碍综合征(呼吸、循环、肝脏、肾脏)，治疗上积极纠正休克，保护脏器，清除炎性介质等治疗。与患者家属沟通后转入ICU，患者病情进展迅速，入院后24小时抢救无效死亡。

例3 任×，女，22岁，因“周身多发皮疹2月余，发热20天”于2015年9月26日入我院。查体：双侧颈部可触及2-3枚肿大淋巴结，直径约2 cm，质地中，无压痛，全身散在多数不规则暗红色皮疹，表面抓痕，痂皮。双侧腕关节、肘关节、双膝关节压痛阳性，四肢肌肉握痛阳性。患者反复发热伴皮疹，有肌肉关节痛，反复抗感染治疗无效，入院后查白细胞、铁蛋白明显升高，肝功异常，肿瘤、风湿、血液等相关系统指标无异常，明确诊断为成人STILL病。患者于2015.10.08 14时30分患者出现意识丧失，抽搐，各项指标提示肝脏、心脏、肾脏、呼吸系统、血液系统等多脏器功能障碍，转入ICU进一步治疗，经积极治疗后无效死亡。

例4 朱××，女，50岁，因“间断发热50余天，加重3天”于2016.09.27入院。患者缘于50余天前因发热就诊于我院，完善相关检查后诊断为成人still病。查体：满月脸，可见咽部轻度充血。患者于2016.10.09 20:30突然出现呼吸困难，血压、脉搏测不出，为进一步加强监护治疗转入ICU。患者发病后相继出现呼吸衰竭、血压下降、转氨酶及胆红素升高、全血细胞减少等改变，可诊断多器官功能障碍综合征(心脏、肝脏、血液、肺)，治疗上给予积极抗休克、抗感染、补液、强心等治疗。经抢救后无效，宣布临床死亡。

2 讨论

AOSD 有 4 套不同的诊断标准[2]，我国目前对本病的诊断仍参照日本成人Still病研究委员会于1992年提出的诊断标准，即Yamaguchi[3]诊断标准：主要指标：① 发热>39℃，并持续 1 周以上；②关节痛持续 2 周以上； ③典型皮疹； ④白细胞>10.0×109/L(中性粒细胞>80%) 。次要指标；① 咽痛；②淋巴结肿大和(或) 脾大；③肝功能异常； ④类风湿因子和抗核 抗体阴性。以上诊断指标符合 5 项或以上，其中主要指标必须在 2 项或以上并排除感染性疾病、恶性肿瘤和其他风湿性疾病者。本文的4例报道均符合Yamaguchi[3]诊断标准。

多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是指机体在遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性疾病过程中，有两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生功能障碍，以至不能维持内环境稳定的临床综合征。MODS 是临床常见的急重症，预后差，病死率高。MODS的治疗主要包括治疗原发病、保护重要障碍、液体复苏、血管活性药物、控制和预防感染、免疫调节等治疗。

AOSD 的药物治疗主要是非甾体类抗炎药、糖皮质激素及免疫抑制剂三大类。结合我院医护人员的临床经验，给予以上4例患者制定了个体化的治疗方案，诊治及时，4 例患者全部接受甲强龙的初始治疗，2例联合应用了环磷酰胺，其中2例建议患者激素冲击疗法，家属拒绝。有3例转至ICU，1例患者家属拒绝转入，治疗后 4例患者均未获得临床缓解。4例患者从诊断MODS到临床死亡均未超过24小时，疾病发展迅速。本文4例患者均为乳酸、PCT、铁蛋白居高不下，凝血功能差。潘涛涛[4]通过分析98例MODS患者,指出氧合指数、乳酸、PCT、器官障碍数等为MOSD患者死亡危险因素。与本研究基本相符。本文4例患者在诊断MODS之初就均已合并至少4个脏器损伤，有报道指出[5]MODS 患者存在2个器官功能衰竭时病死率为50%-60% ，存在4个以上器官功能衰竭时病死率达 100%。这也能解释本文4例患者合并MODS抢救无效的原因，也提示我们AOSD合并MODS可能比其他疾病合并MODS的临床进展更为迅速，预后更差，死亡率更高。

AOSD和MODS的发病机制均不明确，与感染和免疫因素有关，临床上极少出现AOSD合并MODS，这可能是因为早期诊治可减少AOSD合并MODS发生的概率，因此，对于以“发热、皮疹、关节痛”起病的患者，临床高度怀疑AOSD时，可参考多个AOSD的诊断标准，以提高诊治效率。临床上我们在接诊起病急，病情重，反复发热的患者时，在积极寻找感染病灶的同时及时使用抗生素是必要的,但一般在使用抗生素1周后仍反复发热且未找到感染源时,可经验性加用激素，避免疾病进一步进展，一般认为感染存在于成人still病患者的急性期，而免疫变态反应则持续存在整个病程中。对于反复发热，凝血功能差、乳酸、PCT、铁蛋白居高不下的患者，治疗效果往往欠佳，可能会合并MODS，我们可以及时按照难治性成人still病处理。有相关报道指出难治性AOSD患者可加大激素计量,甚至是激素冲击[6]。刘布骏、张杏书[7]等通过对8例难治性AOSD患者的临床资料分析指出，激素冲击治疗对常规剂量激素治疗无效的难治性AOSD患者效果显著。也有报道指出[8]生物制剂可用于难治性、重症AOSD患者的治疗。田军伟[9]通过对9例难治性AOSD患者研究得出环磷酰胺冲击疗法对于难治性MODS疗效显著。若经过临床治疗，仍未能阻止AOSD合并MODS的发生，在积极治疗原发病、保护重要障碍、抗感染、液体复苏、改善氧代谢等治疗的同时，我们应尽快与患者家属沟通转入ICU及时进行血液透析。李就鸿[10]等人将MODS分为净化组和传统组，结果显示净化组显著优于传统组。

总之，成人Stili病患者若存在反复高热，凝血功能差，乳酸、PCT、铁蛋白居高不下时，临床医生应警惕，此类成人still病可能会合并MODS，可及时按照难治性成人still病处理。若患者一旦并发多器官障碍，在积极治疗原发病，保护重要脏器的同时，我们应积极与家属沟通，尽快将患者转入ICU，尽早进行血液净化控制多脏器衰竭数目，延长患者寿命，降低患者死亡率。