MSCT胃多期增强及重建精准诊断异位胰腺1例

董雨桐，王晓蕾，姜文琰，徐 红*

(1.吉林大学第一医院 胃肠内科,吉林 长春130021;2.吉林大学第一医院 放射线科)

1 临床资料

患者男，32岁，间断性腹部不适6个月,偶有轻微腹痛,进食后稍加重,无反酸嗳气，无呕血便血，排便习惯无明显改变，体重无明显变化，近一周腹痛略加重为主征就诊。腹部检查：无明显压痛、反跳痛，腹部脏器无肿大，未扪及腹部包块。血常规及生化检查未见阳性发现。腹部超声检查，未见明确病变。胃镜检查示:胃体大弯侧见一约2.4 cm×2.2 cm半球形粘膜隆起，表面光滑，色同周围粘膜，胃粘膜未见明显异常，胃镜结果考虑粘膜下占位病变。为明确病变来源、性质及病变与胃壁关系，进一步行胃MSCT(Multislices spiral computed tomography多排螺旋CT)检查，MSCT平扫检查示：胃体下部后下壁可见一类椭圆形结节，边界较清晰，边缘较光滑，大小约2.1 cm×1.2 cm，向胃腔内突出，密度均匀，平均CT值约42 Hu，病变底部宽基底与胃壁相连，未突出胃轮廓之外，胃壁外脂肪间隙及腹腔脏器未见明确异常，据此影像诊断为胃壁来源占位病变，倾向良性;为明确病变的血管特点及其与粘膜、浆膜的关系，遂做MSCT多期增强检查，病变明显均匀强化，平均CT值约86 Hu，可见明显增强的胃黏膜线连续光滑，覆盖该病变表面，局部黏膜未见异常，病变底部与胃壁未见分界，未突破浆膜层，浆膜层连续光滑，影像诊断为胃壁间占位病变，进一步倾向良性；然后行多期增强之静脉期检查示：病变均匀强化，强化的病变密度有所下降，平均CT值约66 Hu，病变与粘膜密度接近。同时，MSCT扫描范围显示腹部诸间隙内及病变周围未见肿大淋巴结，影像诊断进一步支持良性病变，初步诊断胃壁间质瘤或异位胰腺可能性大。需要进行薄层重建及MPR(multi-planner reformation多平面重建)进一步观察病变细节，MPR冠状重建显示该病变上缘见局限性凹陷。结合以上平扫、多期增强及冠状重建表现，最终影像诊断为：胃壁黏膜下肌壁间占位病变，考虑异位胰腺。患者随后做了手术切除，术后病理诊断：胃粘膜下、肌壁内异位胰腺组织，异位胰腺腺体与导管穿插于肌壁平滑肌组织间，Heinrich分类：Ⅰ型。

2 讨论

异位胰腺亦称迷走胰腺或副胰，是指在胰腺外生长，与正常胰腺无解剖及血管联系同时包含独有的导管及血管供应的组织。其发病机理尚未完全清楚，发病率为1%-13%，因绝大多数病例表现为无症状或症状缺乏特异性，所以确诊率较低[1]。

根据1973年的Heinrich经典分类法，共有四种基本类型的异位胰腺:I型含有正常胰腺的所有结构，Ⅱ型有腺泡和导管的结构，Ⅲ型只有导管(外分泌腺)和Ⅳ型只有胰岛细胞(内分泌胰腺)。本病例病理符合I型分类标准[2]，与正常胰腺结构一致，也就是说，其形态及功能具有正常胰腺特点。异位胰腺患者术前诊断主要依靠胃镜及CT检查，而胃肠道异位胰腺位于粘膜上皮下，病变表面覆盖有正常粘膜，胃镜检查受限于只能观察腔内改变，即便可以发现局部隆起，也难以说明造成隆起的原因。相比之下多层螺旋CT，可以提供更全面的病变信息，在做好检查前胃内充盈对比剂的前提下，MSCT不仅可以显示胃壁的结构，同时，可以显示胃壁外间隙及邻近脏器，具有较多优势。首先，MSCT检查采集的是容积数据，可以对图像进行亚毫米的薄层重建，精确观察病变及邻近组织细节，本例病变的MSCT检查反应了异位胰腺界限清晰、密度均匀、与胃壁关系密切的特点；同时，MSCT多平面重建，可以多角度观察病变，对常规CT图像只显示轴位信息是一个有益的补充。在轴位及矢状位薄层重建图像上，本例病变均表现为边界光滑，而在冠状重建图像上显示出病变的上缘呈锯齿状表现的特点，这一征象的观察，提供了重要的诊断线索，也就是异位胰腺较为特异的表现-脐状中央凹陷，代表异位胰腺组织中发育不良导管系统的开口[3]，据此征象，提示了一个关键的与间质瘤的鉴别点。异位胰腺极具特异性表现的脐凹征较罕见，因而依靠内镜和影像学检查对异位胰腺进行精确的术前检查这一想法一直不易实现，而通过对本例的诊断，笔者认为MSCT薄层、MPR重建对提高脐凹征的发现，具有重要的诊断及鉴别诊断价值。另外MSCT多期增强检查能够反应病变本身的强化特点及病变与邻近血管相对关系等特征的同时，更能反应胃黏膜线、浆膜线信息，由此，我们可以明确本例病变位于胃黏膜下浆膜内的胃壁肌层内。同时，多期增强反应了病变及胰腺的增强特点，以及动脉期、静脉期的变化趋势，本例通过分别测量动脉期、静脉期胃壁病变的CT值，与正常胰腺组织增强后双期的CT值变化对比分析，从而发现，该病变的强化趋势与正常胰腺组织的增强特点有较好的一致性，由此获得了异位胰腺的又一个重要的影像信息特点，也由此，增加了异位胰腺的诊断信心。

虽然，异位胰腺的确切诊断还需组织活检或术中病理学检查，但应用MSCT多期增强检查及重建技术，结合胃镜检查，能够在术前提示正确的诊断方向，为临床正确选择治疗方案提供重要信息。