胡素英治疗眼底病验案三则

卢勇攀

浙江省东阳市中医院 浙江 东阳 322100

胡素英主任中医师是浙江省基层名中医、金华市名中医。师从全国著名的视神经疾病专家、韦氏眼科第四代学术继承人韦企平教授，擅长中西医结合治疗眼科疑难杂症。兹撷其医案三则，以飨同道。

1 视神经萎缩

患者吴某，男，75岁。退休干部。初诊日期：2018年5月10日。主诉：双眼视力下降2月。病史：患者2月前无明显诱因下出现双眼视力下降，进行性加剧，双眼无红痛及异物感。患者既往有高血压病史9年，2014年因中风致左侧肢体偏瘫。眼科检查：右眼视力0.1，左眼视力0.02，不能矫正。散瞳眼底检查：双眼视乳头边界清，色苍白，视网膜动脉细，黄斑部中心凹反射可见。舌淡红、苔白，脉弦细。诊断：双眼视神经萎缩。辨证：气滞血瘀。治法：益气养血，活血通络。选方：韦氏活血通络方加减。处方：丹参15g，太子参20g，川芎12g，当归、桔梗、红花、丝瓜络、路路通、炒枳壳各10g。水煎服14剂。二诊：自觉视力明显提高，检查视力右眼0.3，左眼视力0.15，患者气虚乏力，肢体活动不利，加生黄芪、炙黄芪各30g。14剂。水煎服。2018年6月10日三诊：视力稳定，肢体麻木改善，原方继服14剂。随诊。

按：视神经萎缩是一种由于多种因素引起的视神经纤维退行性变，导致视觉功能障碍的疾病。以患眼视力下降、视盘颜色变淡（或苍白）、视野缺损为主要特征。本病可发生于任何年龄组，是致盲的重要原因，临床上根据眼底表现，将其分为原发性和继发性视神经萎缩两大类。中医学将视神经萎缩归于“青盲”的范畴。该患者有高血压病史9年，中风后遗症4年，双眼视力下降2月。检查：双眼视乳头色苍白，血管变细，属“内障”眼病，又患者年事已高，正气渐衰，气虚无力助推血行，血脉不畅，气滞血瘀，脉络失养，目系失充缺血，导致视力下降，视乳头苍白。治疗益气养血，活血通络。方中太子参、当归、丹参养血益气，使脉充血行；川芎为血中气药，活血行气，其辛香善行之力可直达巅顶；红花活血化瘀，通络开窍；炒枳壳调理气机，疏解气滞，丝瓜络、路路通二药合用可增强通经活络作用；桔梗载药上行，全方以活为要，以补助通。胡氏认为，视神经萎缩为内障眼病，迁延难愈，病人多以虚证为主，治疗内障眼病后期多以重用补益兼以通络。常用补益药加用理气活血药为基本组方形式，组方用药中通补兼用，以通助补。

2 视盘血管炎

患者金某，女，35岁。农民。初诊日期：2018年6月7日。主诉：左眼视物模糊20天。病史：患者发病前因家庭纠纷而暴怒痛哭，其后感左侧头额疼痛，神疲纳少。舌红、少苔，脉弦细数。眼部检查：右眼裸眼视力1.0，左眼裸眼视力0.6，左眼外眼正常，屈光间清晰，眼底视盘轻度充血微隆，边缘较模糊，颞下方乳头内外侧有少量片状出血，视网膜静脉纡曲，颞下方血管旁可见点状及片状火焰状出血，黄斑部中心凹反射存在，未见明显出血与水肿。右眼外眼正常，眼底未发现明显异常。诊断：左眼视盘血管炎（Ⅱ型）。辨证：肝郁火旺。治法：疏肝清热，凉血散瘀。选方：丹栀逍遥散加减。处方：生地黄20g，牡丹皮、栀子、当归、茯苓、赤芍、白芍、生蒲黄（包煎）各12g，炒白术、柴胡各10g，三七粉5g。水煎服，每日1剂，14剂。二诊：2018年6月20日。诉头痛减轻，精神好转，视物较前清晰，左眼视力0.8，视盘充血微隆减轻，网膜出血减少。上方加泽泻12g，水煎服，每日1剂，14剂。三诊：2018年7月5日。头痛消除，精神转佳，胃纳已增，视物清晰，眼部检查：左眼视力1.0，眼底视盘充血、水肿基本消退，网膜出血大部分吸收。上方去茯苓、泽泻，再服14剂。药后病愈。

按：视盘血管炎是视乳头血管的非特异性炎症。视盘内的血管主要包括视网膜中央动静脉与睫状动脉小分支，故视盘血管炎包括视网膜中央血管炎及睫状动脉炎。多见于青壮年，多为单眼发病，病情发展缓慢，病程可数周、数月或更长，但预后一般良好。本病常表现为患眼视物模糊，或间隙性视物不清，检查视力可为正常或轻度下降。本病在中医眼科属“视瞻昏渺”范畴。病因多为七情内伤，肝郁气滞，郁而化热，热入血分；或肝火上炎；或肝肾阴虚，虚火上炎，均可导致目中气血运行不畅，目系脉络瘀滞而发病。本案患者因情志过激而发病，暴怒伤肝，肝郁化火，上攻于目，热壅目系，迫血妄行，致视衣目系水肿、出血。故以柴胡、牡丹皮、白芍、栀子疏肝清热凉血，使肝气调达；生地黄、赤芍、当归、蒲黄、三七凉血活血散瘀；茯苓、白术利水渗湿，利于减轻视盘水肿，同时又能健脾，防止肝病传脾。合之，共奏疏肝清热，凉血散瘀，使血热得清，经脉得通，其病乃愈。

3 中心性浆液性脉络膜视网膜病变

患者李某，男，43岁。干部。初诊：2018年7月10日。主诉：右眼视物变形，视色改变1个月，眼内干涩，头晕耳鸣，腰膝酸软。检查：右眼裸眼远视力0.5，近视力0.3，右眼底黄斑区水肿，可及黄白色渗出物，黄斑中心凹反射不见；舌红、少苔，脉细数。诊断：右眼视惑证（视瞻有色）。辨证：肾阴不足，虚火上炎。治法：滋阴益肾，解郁明目。选方：知柏地黄汤加减。处方：熟地黄、生地黄各15g，怀山药、茯苓、知母、泽泻、黄柏、柴胡、当归、车前子、枸杞子各10g，牡丹皮5g。常规水煎服，每日1剂。治疗经过：上方服药15剂，右眼裸眼远视力0.8，近视力0.9，右眼黄斑区水肿减退、消失，守方继服15剂。8月15日检查：右眼裸眼远视力1.5，近视力1.5，右眼黄斑区发暗，中心凹反射可见，遂停药。

按：中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC），是发生在黄斑部及其附近视网膜的局限性浆液性神经上皮层与色素上皮层的脱离。多见于20～40岁的青壮年男性，常为单眼发病，通常表现为自限性疾病，预后佳，有一定自限性，但容易复发。本病的特点为视力下降，但常不低于0.3以下，眼前暗影，视物变形，眼底黄斑部反光轮，中心凹光反射消失。本病属于中医学“视瞻昏渺”“视直如曲”“视正反斜”的范畴。对其病因，《证治准绳》认为是神劳、血劳、元气弱。胡氏认为主要与肝脾肾功能失调有关。多因劳倦饥饱伤脾，脾失健运，湿浊上犯；或因情志伤肝，气机不畅，郁火上扰；或因久病，痰瘀郁滞，上扰清窍；或因肝肾精血亏虚，目失所养。本例系成年男性患者，证属肾阴不足，虚火上炎，治宜滋阴益肾，壮水制火，方用知柏地黄汤加减。方中熟地黄、生地黄滋补肾阴为主药；枸杞子、山药补脾土益肝肾；茯苓、泽泻、车前子健脾渗湿；牡丹皮清泄虚火；黄柏、知母清降虚火；当归活血补血，柴胡清肝解郁。诸药合用，补中有泻，温中有清，以达滋阴补肾，解郁明目之效。