艾滋病咳嗽的中医药研究进展*

贾皇超，李鹏宇，武 悦，姜 琦，朱柯颖，郭会军

(河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

艾滋病即获得性免疫缺陷综合征，是机体感染人类免疫缺乏病毒(human lmmunodeficiency virus,HIV)后，患者的免疫力下降乃至完全丧失而出现的一系列临床症状。由于艾滋病患者的免疫系统逐渐被侵蚀，目前面临的临床挑战已经从获得性免疫缺陷综合征相关性疾病转移到慢性疾病的加速恶化上。艾滋病临床症状从初期的持续性发热、腹泻、不明原因体质下降、咳嗽、各种机会性感染等进而发展成为全身感染及恶性肿瘤。咳嗽是艾滋病患者的主要临床表现之一，发病率很高[1]。笔者在临床救治过程中发现，艾滋病患者因免疫功能缺陷常出现各种机会性感染，其中咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热等肺部感染症状的发病率和死亡率较高。咳嗽可出现在艾滋病的各个时期，经常发作，反复迁延不愈，可严重影响患者的工作和生活，并加重患者的心理负担；因此积极治疗艾滋病咳嗽刻不容缓。然而目前尚无艾滋病咳嗽的较为完善的中医疗效评价体系[2]。

1 西医学对艾滋病咳嗽的诊疗认识

艾滋病可出现多种感染，包括肺部感染，肠道感染及全身性的感染，其中肺部感染最常见。艾滋病肺部感染常见的有卡氏肺孢子虫肺炎(pneumocystis carinii pneumonia，PCP)、巨细胞病毒肺炎、弓形虫感染、结核病、非典型分支杆菌病及念珠菌肺炎等，其中以PCP 和结核病多发[3]。总的看来，艾滋病患者与继发肺部感染的其他疾病患者的病原菌没有明显差别。艾滋病患者肺部感染时支气管镜病变主要表现为黏膜慢性炎症，1 386例艾滋病患者中，693 例查出特异性病原体，其中分枝杆菌感染147 例，肺孢子菌感染246 例,白色假丝酵母菌、曲霉菌及毛霉菌感染合计18 例,巨细胞病毒感染136 例,马尔尼菲青霉菌感染83 例,未能确定类型的真菌感染80例[4]。因此艾滋病患者的支气管镜病变以慢性炎症多见，支气管镜活体组织病理学检查能在一定程度上明确机会性感染的病原体。目前西医学针对艾滋病的治疗仍然是以高效抗逆转录病毒治疗(highly active antiretroviral therapy，HAART)为主[5]。针对艾滋病肺部感染的治疗，轻度患者给予抗生素口服或静脉滴注，中、重度患者给予激素配合治疗，而针对艾滋病治疗，HAART应尽早进行，通常在抗肺部感染的2周内进行[6]。

2 中医学对咳嗽病因病机的认识

《素问·咳论篇》云：“五藏六府皆令人咳，非独肺也。”指出五脏六腑的气血运行变化会影响到肺，使肺升发宣降失常，从而引起咳嗽。《黄帝内经》指出，五脏六腑引起咳嗽的病因病机是“皮毛者，肺之合也；皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。五藏各以其时受病，非其时，各传以与之……乘秋则肺先受邪，乘春则肝先受之，乘夏则心先受之，乘至阴则脾先受之，乘冬则肾先受之。”[7]。肺部疾病能引起咳嗽，肺在华于肤，皮肤毛孔连于肺，为肺所属，若皮毛感受病邪，必顺而进入肺中。当人们摄取过多冷饮，胃中产生的寒气会自中焦上行至肺中引起肺寒，肺内寒而表又受寒，邪气能进入肺中，形成肺咳。人生存于天地之间，五脏六腑之气必须按照节气来运转，因此五脏六腑都有受病的季节。非当令时节而生病，必是他脏传来的。除了肺脏，肝、心、脾、肾也能引起肺部咳嗽，比如：肝脏能引起咳嗽是因为在春季受了寒邪，伤了肝脏，通过人体气血运行继而将寒邪传至肺部从而引起咳嗽。

针对咳嗽的病因病机，医家有不同的观点。童晓萍[8]通过研究75篇文献指出慢性咳嗽以虚证为多，病位涉及肺、脾、肾， 其中肺气虚所占比例最高。李红华等[9]认为咳嗽从肝入手治疗很有疗效。他们认为肝五行中属木，主疏泄，喜条达，与肺的关系主要表现在肝升肺降的升降平衡上。金克木易导致木火刑金，也就是若肝气郁结，肝郁化火，木火偏旺，或金不制木，木反侮金，则肝火上行逆犯于肺为咳嗽。于龙[10]在临床上多采用清胃火以宣肺之热、温胃寒以散肺之饮、滋胃阴以润肺之燥、助胃降以解肺之实这4种方法从胃进行辨证论治。晁恩祥[11]认为风咳以咳嗽为主，但多无痰或少痰，咳嗽是其主要临床表现，并具有突发、突止、变幻莫测等风的特点，符合风邪之“风性挛急”“风之善行数变”等发病特点，故此类型咳嗽为风咳。王东方[12]首次提出的喉源性咳嗽的主要临床症状为咽部不适、咽痒、干咳等。刘乾生等[13]认为艾滋病患者体内本有痰湿，而咳嗽的发生是在正虚的基础上复感外邪，引动伏痰使肺气宣降失常所致。陈武杰[14]认为咳嗽不已皆因邪气传于三焦，而三焦总司一身之气化功能，三焦气机受损使津液停滞化为痰饮，聚于胃上逆犯肺而咳。李杨[15]指出慢性咳嗽病程较长, 耗伤正气，气虚气滞，瘀阻肺络则咳。史锁芳[16]认为肺为娇脏，喜湿勿燥，易于燥化，而风燥易于伤肺，引起咳嗽病机多为风邪伏肺。

总之，中医认为咳嗽的主要病变在肺，与肝、心、脾、肾有很大的关系。病理因素有风邪、燥邪、湿邪、瘀等多种，病机多有寒又有热，有虚又有实、虚实夹杂，经常数脏同病，错综复杂；故临床需认真辨证分析。

3 中医学对艾滋病的认识

艾滋病是新发的致死性传染性疾病，在中医古籍文献中未发现有关该病的记载。随着临床救治和研究的不断进展，中医各家对艾滋病在中医的归类及病因病机问题上产生了不同的看法。彭勃等[17]认为艾滋病的病机是HIV直接伤害患者元气，因此患者易被外邪所侵；HIV不仅具备其他外邪的特点还有许多自身独有的特点，例如其传播途径的特殊性，以及各个分期均伴有气虚的表现，致死率极高。许前磊等[18]提出“艾毒伤元”假说，认为发病起初是“艾毒”进入机体后经三焦在全身扩散，身体本能卫气开始抗邪，出现发热、咳嗽等症状；紧接着“艾毒”潜伏留滞于体内，毒邪逐渐浸淫全身，正气慢慢损耗，这个时期无明显临床症状；直至正气不足以胜邪，进入发病的中后期阶段，元气逐渐被侵蚀完，气血阴阳紊乱，最终阴阳离决。徐立然等[19]认为艾滋病发病的病因病机是脾脏虚损。脾脏位于人体中焦，五行中属土，为诸脏之中心。脾脏健运，则卫气充足，抵抗力较强；反之抵抗力就弱，使疫毒之邪有可乘之机从而损害机体；因此，HIV疫毒侵入人体后是否发病，不仅取决于疫毒的毒力，也取决于机体自身的抵抗力，而机体的抵抗能力取决于脾脏的功能强弱。李正等[20]通过研究近30年关于艾滋病中医病因、病机、病性及病位的文献研究，发现：①艾滋病最常见的病机为脾气虚、元气损伤、正气虚弱；②病性以气血阴阳虚弱，以及疫毒、痰湿、火热、血瘀较为常见； ③常见病因为外感疫毒； ④病位以肾、脾、肺最为常见。郭选贤等[21]把艾滋病命名为“艾毒”，认为“艾毒”这个名称简单、易于接受，也能精准地描绘出中医学对艾滋病的认识。徐志明等[22]认为情志对艾滋病的发生、发展起了一定的作用。认为本病的传染途径多违犯道德和法律，因此患者经常产生焦虑、害怕等情绪，此易引起机体气机循行不畅，继而气机紊乱，久而正气被消耗，阴阳失调。当疾病被确诊后，患者多恐惧，进而会导致病情恶化。张范莉[23]则认为艾滋病的根本发生原因是自体肾气虚弱。《素问·金匮真言论篇》云：“夫精者, 身之本也”，就是说精是人体各种功能活动的基础。艾滋病患者或因性欲妄动、房事过度、不正常的性接触耗伤肾精, 或因吸毒成瘾而耗伤肾精，扰乱了机体的正常生理功能，进而给了HIV可乘之机。

总而言之，随着艾滋病研究的进展，虽然艾滋病的病因病机尚未统一，但众医家均认为在艾滋病的发展过程中，外邪(HIV)的侵入与素体虚弱共同消耗着体内正气，最终将正气耗竭而亡。

4 中医学对艾滋病咳嗽病因病机的认识

中医学认为咳嗽的主要病因病机是肺气的宣发升降失调，与其他五脏六腑也有一定的关系，而艾滋病合并咳嗽又有其特殊的特点，医家们对此也有探寻。马素娜等[24]对艾滋病及病毒携带者282 例咳嗽病例进行分析，发现艾滋病咳嗽的持续时间多为30～90 d；艾滋病咳嗽的发生以秋季最多，其次为冬季；认为艾滋病咳嗽具有病程较长、反复发作、难以治愈的特点。李发枝教授通过多年临床实践认为：艾滋病咳嗽的病机多是因为自身脾肺气虚又感受外感，从而导致肺气升发宣降失常，肺气上逆引发咳嗽。由于患者感受外邪的性质有别，且自身的正气亏虚及禀赋的程度不同，因此有以实证为主者，如痰热壅肺、外寒里热、风邪袭肺、风寒袭肺、外寒内饮等; 有虚实夹杂者，如肺阴亏虚兼痰热壅肺、脾肺气虚兼风寒袭肺、外寒内饮兼肾气亏虚等; 对于久咳久喘者，则是肺肾虚[25]。郭会军等[26]对河南、广东两地75例艾滋病咳嗽进行对比研究发现：痰白而黏的情况河南高于广东，说明河南和广东艾滋病咳嗽患者都有痰湿，河南较广东常见，广东多属燥热或阴虚而咳嗽。徐立然等[27]发现：艾滋病合并咳嗽的病机主要是肺、脾、肾三脏同时亏虚，痰浊淤阻于肺，导致体内气机循行不畅。若病程较长，还可发生气滞血瘀，进而加重病情。

总之，艾滋病咳嗽病因病机较单纯的艾滋病或者咳嗽都更为复杂，虽然目前没有统一的认识，但多数医家都认同艾滋病咳嗽是患者在被艾滋病疫毒侵入机体损伤元气的同时又受到咳嗽病因的影响，使得艾滋病咳嗽病程较长、难以治愈。

5 中医药治疗艾滋病咳嗽的进展

中医学对艾滋病咳嗽已有一定认识，虽其病因病机复杂多样、病情变化多端，但仍有一定的规律可循。中医药在扶正祛邪方面拥有独特的优势，对于艾滋病本身及其咳嗽的治疗都有着显著的效果，且安全性好，减少了西药抗病毒、抗感染治疗中出现的毒副作用。不同医家治疗艾滋病咳嗽有其不同治法。周超杰等[28]认为艾滋病患者自身正气虚弱，感受风寒之邪后易从阳化热，热与宿痰相结，出现痰热闭肺，因此治疗宜清肺化痰、止咳平喘，用定喘汤收效良好。李发枝教授治疗艾滋病咳嗽从肺脾气虚立论，以益气固卫、祛风散寒为法治疗风寒袭肺证咳嗽；若出现里饮外寒证用小青龙加石膏汤加减；若咯黄痰或流黄涕者加鱼腥草、冬瓜仁；若咳嗽、喉痒用止嗽散加减；若头痛加用谷精草合剂；同时结合化痰止咳平喘功效药物，如桑白皮、葶苈子等[27]。徐立然教授经过多年的实践提出了清肺培元治法。此治法是根据艾滋病肺部感染的发病机制和艾滋病自身的特点提出来的。经过多年的临床验证，发现此法不仅可以改善艾滋病肺部感染患者咳、痰、喘等主要症状，在一定程度上阻碍了艾滋病往中、晚期发展的进程，还在一定程度上改善了患者的生活质量[29]。马秀兰等在《艾滋病咳嗽中医诊疗方案》中指出：气阴两虚证，推荐方药百合固金汤，推荐中成药养阴清肺糖浆、清金止嗽化痰丸等；气血亏虚证，推荐方药八珍汤合止嗽散，推荐中成药八珍丸合宣肺止嗽合剂等；脾肾亏虚证，推荐方药附子理中汤合二陈汤加减，推荐中成药二陈丸合蛤蚧定喘丸、苏子降气丸等；气虚外感证，宜宣肺散寒止咳，推荐方药用玉屏风散合紫苏散，中成药参苏丸，寒咳者予清宣理肺丸合玉屏风颗粒，热咳者予鱼芩解毒丸合玉屏风颗粒[30]。

6 小 结

中医运用辨证论治对每个患者进行针对性治疗可以对艾滋病咳嗽及艾滋病早期进行干预，疗效确切。多年来，临床实践证实了中医药在治疗艾滋病咳嗽上具有很大的优势，但是目前尚未形成统一的、得到同行认可的、较为合理的诊疗法方案，相信在未来一定能运用中医理论把握艾滋病咳嗽的病因病机特点，进一步验证艾滋病咳嗽中医诊疗方案的临床有效性及安全性，为进一步制定和优化有效、合理、经济、方便的艾滋病咳嗽诊疗方案奠定基础，以提高对其治疗的针对性，改善患者的生存质量，增强患者的治疗信心；同时也相信未来中医药在艾滋病预防和治疗方面能发挥更大的作用。