靳锋教授治疗泌尿系结石早期肾损害经验
2019-01-05李芙蓉
李芙蓉
(甘肃中医药大学,甘肃 兰州 730000)
泌尿系结石又称尿石症,是泌尿系统最常见的疾病之一,它不仅可引起疼痛、血尿和发热等症状,而且可导致反复、严重的尿路感染和梗阻,诱发急、慢性肾功能不全,在尿石症中,以肾结石最为常见[1]。近年来,我国泌尿系结石的发病率有增加趋势,是世界三大结石高发区之一[2]。研究[3]表明:尿N-乙酰-β-D葡萄糖苷酶(NAG)和尿微量清蛋白(mALB)是泌尿系结石早期肾损害监测的特异性、敏感性指标,可以明确区分肾功能损害和肾功能正常者。结石导致的早期肾损害出现较隐匿,常延误发现及治疗,日久可造成肾小管功能损伤、肾小球滤过率下降、肾积水,甚至慢性肾功能衰竭,严重影响患者的生活,应引起重视,积极治疗早期肾损害。
靳锋教授是甘肃省名中医,甘肃中医药大学教授、硕士研究生导师,甘肃省中医院肾病科主任,甘肃省中医药研究院肾病研究所所长,甘肃省中医肾病学会副主任委员,首批中医药专家学术经验继承指导老师。靳师从事中医临床、科研、教学工作30余年,精研中医经典,临证勤于思考,提出了“治肾病重在调理脾肾、温补肾阳”的理论,研制出肾炎胶囊、灌肠汤方等,在各种肾脏疾病的中西医诊治方面独树一帜,积累了丰富的经验。笔者有幸跟师学习,受益匪浅,现将靳师治疗泌尿系结石早期肾损害的经验总结如下。
1 病因病机
中医学无泌尿系结石早期肾损害的病名,根据症状,属中医学“石淋”“砂淋”“血尿”“腰痛”“尿浊”等范畴。由于先天禀赋不足,后天饮食偏嗜,情志不畅,损伤肝脾,湿邪内生;或外感湿邪,停滞下焦,日久化热,煎灼尿液,杂质沉积,形成结石。《诸病源候论》云:“诸淋者,肾虚而膀胱热也。”又云:“石淋者,淋而出石也,肾主水,水结则化为石,故肾客沙石,肾虚为热所乘,热则为淋。”,说明结石的形成与湿热、肾虚关系密切。泌尿系结石既是病理产物,又是新的致病因素。结石可阻滞气机,不通则痛,腰为肾府,轻则腰痛,重则肾绞痛;湿热迫血妄行,结石损伤血络,可见血尿。《素问·灵兰秘典论篇》云:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”结石及湿热邪气影响膀胱气化功能,出现尿频、尿急、尿痛,或阻于尿道,可见排尿无力、尿细如线或癃闭。中医学认为:蛋白是机体的精微物质,结石作为新的致病因素连同湿邪一起居于下焦,使精微物质在肾中无以藏居。此外,结石从结晶体出现到形成结石,体积逐渐增大,直至患者产生不适症状并发现是一个比较漫长的过程,久病多瘀多虚,肾虚封藏失职、脾虚升清无力,致使精微物质下泻,则可见尿浊、微量清蛋白尿,即早期肾损害。靳师认为:泌尿系结石早期肾损害,病位在肾与膀胱,与肝脾关系密切;病性方面,结石形成过程中为湿热并重,结石已成,则以湿邪为主,兼气滞血瘀,脾肾亏虚贯穿始终,日久造成肾气不固,封藏失职,精微下泻,属虚实夹杂之证。
2 治则治法
2.1 排石祛邪以为先
靳师认为:泌尿系结石既是病理产物,又是造成肾损害的主要危险因素,故应以排石为先,祛邪为要,不可先用扶正补虚之法。自拟方:金钱草30 g,海金沙10 g,鸡内金10 g,车前草30 g,白芷10 g,豆蔻10 g,佛手10 g,香附30 g,乌药20 g,枳壳30 g,延胡索20 g,川芎10 g,白芍20 g。其中金钱草、海金沙、鸡内金是消石排石的经典组合,为君药。车前草利水通淋,清热利湿,给砂石、湿热邪气以出路;枳壳、香附、乌药、佛手疏肝理气行气以推石,共为臣药。实验[4]证明:车前草治疗泌尿系结石的作用原理包括“利尿”与“促排”两方面的作用,一方面通过增加尿量,将泌尿系统的结石或有助于结石形成的一些离子或其他影响因素“冲刷”至膀胱;另一方面,增强膀胱对这些物质的及时清除,达到治疗泌尿系结石的效果。佐以白芷、豆蔻化湿,正本清源,防治结石继续增长。川芎、延胡索、白芍滋阴以防清热利湿太过而伤阴,缓急止痛为使药。全方集消、推、扩、清于一体,共奏行气活血、化湿排石之效。加减:夜寐欠安者,加茯神20 g、合欢皮30 g、夜交藤30 g、酸枣仁10 g;伴有尿频、尿急、尿痛者,加大血藤10 g、败酱草30 g,清热解毒;水肿者:加紫苏叶30 g,或紫苏子10 g,宣发肺气、提壶揭盖,加大腹皮30 g,利水消肿。
2.2 补肾固精以安正
结石消亦有助于肾损害的恢复,靳师认为:邪去则正安,且排石以攻伐为主,易伤正气,应及时予以温补脾肾、固精之法治疗肾损害。自拟方:芡实20 g,续断20 g,菟丝子20 g,黄芪30 g,白芷10 g,豆蔻10 g,香附30 g,乌药20 g,小茴香20 g,桂枝30 g,干姜30 g。芡实、续断、菟丝子补肾固本为君药。桂枝、干姜温脾胃、通经络为臣。黄芪,《药性赋》云:“味甘,气温,无毒。升也,阳也。其用有四:温分肉而实腠理,益元气而补三焦,内托阴证之疮疡,外固表虚之盗汗。”本品善入脾肺经,补后天之本,固卫外之气,为靳师常用之药;香附疏肝行气,调畅气机;乌药入肾与膀胱经,性温,助肾与膀胱气化功能恢复;小茴香温肾散寒,和胃理气,暖丹田;4味同用,则人体之气,得补、得温、得畅、得以运行无碍,《金匮要略·水气病脉证并治篇》有云:“大气一转,其气乃散。”所谓气机升降出入正常,则邪气可散,水液运行亦恢复正常,正气各归其位,精微物质则可藏于肾中而不外泄,助君药补肾固本。“有形之血不能速生,无形之气所当急固”,气随血脱之时,急当固气,使患者脱离危险,说明补气对于血脱患者的重要性。靳师认为:气是机体无形的精微物质,凡病者,多存在气机升降出入、气的有余和不足等方面的异常,故治病调气尤为重要。白芷、豆蔻化表里之湿以助脾胃温通。全方以温补脾肾,行气化湿,可使肾气固而蛋白消,脾胃温而气机畅,肾损害得以恢复。加减:痰多者,加苍术、白术;血瘀重者,加莪术、当归;胃胀者,加厚朴;反酸者,加海螵蛸;头痛者,加辛夷、藁本;脾胃虚弱不耐受者,改干姜为炮姜;纳差者,加陈皮、焦山楂。
3 病案举例
患者,女,45岁,2017年4月20日初诊。主诉:腰痛1个月余,加重3 d。患者1个月前无明显诱因出现两侧腰痛,就诊于当地医院,诊断:左肾结石。嘱多饮水,多运动,未给予药物治疗。近3 d症状加重,现症见:腰部酸痛,口干不喜饮,四肢乏力,平日心烦易怒,纳食可,夜寐欠安,小便频数量少,且排出不畅,大便黏腻不爽;舌淡胖边有齿痕,苔白,脉沉细。体格检查:肾区叩击痛(-)。泌尿系彩超检查示:左侧肾盂内结石,大小约5 mm,未见肾盂积水。尿常规示:白细胞(+)、潜血(++)、尿蛋白(-)。随机尿微量清蛋白检查示:82 mg/L。西医诊断为:①左肾结石,泌尿系结石早期肾损害;②尿路感染。中医诊断为:石淋,气滞湿阻证。治宜行气化湿,排石通淋,处方:金钱草30 g,海金沙10 g,鸡内金10 g,车前草30 g,白芷10 g,豆蔻10 g,佛手10 g,香附30 g,乌药20 g,枳壳30 g,延胡索20 g,川芎10 g,白芍20 g,炮姜10 g,大血藤20 g。7剂,水煎400 mL,早晚温服。嘱患者多饮水,保证每日尿量2 000 mL 以上,少食绿叶菜,忌茶叶、咖啡等。4月27日二诊:患者自诉大便黏腻明显缓解,近日夜寐欠安,原方去川芎加茯神20 g、合欢皮30 g、夜交藤30 g。7剂。5月4日三诊:夜眠可,腰痛、四肢乏力缓解,患者诉平素多痰、色白难咳,目眵多且黏腻。二诊基础上去大血藤、白芍、夜交藤,加桂枝30 g、淫羊藿10 g,炮姜加量至30 g。7剂。5月11日四诊:患者自诉痰多、目眵多明显缓解,小便不适症状消失,现口干不喜饮、饮水不解。上方加川芎10 g、小茴香20 g、桔梗30 g。7剂。5月18日五诊:患者自诉口干症状明显缓解,复查泌尿系彩超示:双肾、输尿管、膀胱均未见结石。尿常规未见异常。随机尿微量清蛋白检查示:55 mg/L。近日患者自觉胃胀、胃疼。去金钱草、海金沙、鸡内金、车前草、桔梗,加陈皮10 g、厚朴10 g、高良姜10 g。7剂。5月25日六诊:患者腰痛好转,无其他不适,大小便可,舌淡苔薄白,脉沉细。治宜温补脾肾,益气固精。自拟方加减:黄芪30 g,芡实20 g,续断20 g,菟丝子20 g,白芷10 g,豆蔻10 g,香附30 g,乌药20 g,小茴香 20 g,桂枝30 g,炮姜30 g,陈皮10 g。共7剂。患者服药后无不适,守方21剂,复查尿微量清蛋白示13 mg/L,降至正常范围内。半年后随访,患者结石未复发,尿微量清蛋白正常,无不适症状。
按 肾结石形成较隐匿,常因体检或腰痛、肾绞痛、血尿发现肾结石。结石的形成与饮食、体质相关,尤其与湿邪关系密切。饮食偏嗜、先天禀赋不足,导致脾胃损伤,素体痰湿过多、湿为阴邪,蕴结下焦,日久化热,煎熬尿液成砂石。患者因先天禀赋不足,素体脾胃虚弱、肾阳不足,温煦无力,水液运化失常,日久则内生湿邪,见其平素痰多、目眵多且黏腻可参。痰与湿均是水液代谢失常的病理产物,痰与湿相互促进,相互滋长,迁延日久不愈,加之患者平素喜怒,肝郁气滞,且肝郁化火,湿热内生,注于下焦,煎熬成石,故患者出现石淋。湿邪停滞脾胃,则渴不欲饮,饮水不解,影响津液正常代谢则生痰;脾主四肢,湿邪困脾则四肢乏力;阻滞气机,津液不能上乘则口干。靳师认为:治疗上应以排石为先,排石的关键在于化湿行气,气行是湿化的前提,行气亦可助排石,故给予佛手、香附、乌药、枳壳行气;白芷、豆蔻化湿。气机不畅,水液运化受阻,见口干之症,加川芎化瘀、桔梗载津液上乘、小茴香温下焦散寒,取“肾水上济心火”之意,靳师认为:肾水不但可济心火,亦可救上焦之燥。结石作为新的致病因素,可影响肾与膀胱气化,加速结石的形成、增大,砂石停滞尿道,故见患者有排尿无力、不畅、尿细如线、偶见癃闭的症状,结石除,则症状自可缓解。若伴见尿频,给予大血藤清热解毒,患者症状不重,且正气不足,不可久服大血藤。患者服用28剂后,结石消,此时可全力解致病之本、溯本清源、改善肾损害,无结石的后顾之忧。本患者肝郁脾虚,肾阳不足,内生痰湿之邪,伴气滞血瘀是其出现肾损害的基础,因排石方中多清利之品,恐伤脾胃而出现胃痛、胃胀等不适,后续治疗以芡实、益智仁、续断、菟丝子益肾固精,以桂枝、炮姜、白芷等温中化湿健脾为主,温补先后天之本,脾胃可安,肾气可固,精微下泻可止,则肾损害可恢复。
4 饮食有节防复发
全身代谢紊乱是结石形成的重要原因,因此,结石被清除后仍有复发的可能,预防结石复发尤为关键。除辨证论治服用中药外,还应注意多饮水,尤其注意睡前饮水,保证每日尿量达2 000 mL~2 500 mL,避免饮茶、咖啡,调整饮食,需根据结石成分的分析结果进行饮食调整,草酸盐结石应少吃含草酸多的蔬菜,尿酸盐结石应少吃含嘌呤高的食物,治疗全身代谢异常,例如高钙血症、高尿酸血症、胱氨酸尿症、高草酸尿症等,以及尿路异常(感染、梗阻等)[5]。
5 小 结
泌尿系结石是临床常见病、多发病,可造成肾损害,早期肾损害应及时治疗,靳师认为:泌尿系结石早期肾损害病位在肾与膀胱,与肝脾关系密切。结石形成过程中为湿热并重,结石已成则以湿邪为主,兼气滞血瘀,脾肾亏虚贯穿始终,结石日久损伤肾气,肾气不固,致精微外泄,证属虚实夹杂。治疗应辨明轻重缓急,先排石以安正,后补肾固精以安正,改善肾损害。临床需辨证准确、随证加减,可得良效。