李郑生主任医师采用健脾疏肝和胃法治疗便秘经验*

宋雪莉，石晓如，王玉玲，刘亚楠

(1.河南中医药大学2017级硕士研究生，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学2016级硕士研究生，河南 郑州 450046)

李郑生是国医大师李振华的学术继承人，河南中医药大学教授、硕士研究生导师，从事中医内科医疗、教学、科研工作40余年，擅长治疗消化类疾病。便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长；或周期不长，但粪质干结，排出困难；或粪质不硬，虽有便意，但排出不畅的病证。便秘属中医学“后不利”“大便难”范畴。便秘日久不治可引起痔疮、便血，严重者可出现肝性脑病、粪性结肠穿孔，严重便秘患者因排便用力，可伴发心肌梗死、脑血管意外等，故引起临床重视[1]。笔者有幸侍诊于李郑生教授，现将李教授治疗便秘的临床经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机

关于便秘的治疗历代医家各持己见，但总结得出，便秘病因多为饮食不节、外邪伤胃、情志失调、先天禀赋不足等；病机多为气滞、热结、寒凝、气血阴阳不足引起肠道传导失司[2]。李教授根据多年临证经验，指出便秘的病位在大肠，与脾、胃、肝、肺密切相关，脾、胃、肝、肺功能失调，则津液分布失常，大肠失濡养，肠道传导失司则发便秘。《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”《医经精义·脏腑通治篇》曰：“肝与大肠通，肝病宜疏通大肠，大肠病，宜平肝为主。”李教授提出便秘的病因多为饮食不节、情志失调。便秘的病机关键是脾虚、肝郁、胃滞，疾病是个动态变化的过程，发病过程中各有侧重。便秘患者病程长，久病伤脾，多为虚实夹杂证，偏于肝木失调，为脾虚肝郁证；偏于肝胃不和，为肝胃郁热证。故临床常见便秘分为脾虚肝郁证和肝胃郁热证，以健脾疏肝和胃为总治则。

2 证治分类

2.1 脾虚肝郁证

症见：大便5～7 d 1次，大便干结，伴腹胀、纳差、乏力，眠差，多梦，小便可，舌边尖红，苔薄黄，脉弦稍数。病机为久病脾虚，土虚木壅，肝脾气滞，疏泄、降浊功能失常，大肠传导无力，则发便秘。诊断为便秘，属脾虚肝郁证。治宜健脾疏肝、润肠通便，给予逍遥散加减，药物组成：当归15 g，炒白芍15 g，柴胡6 g，茯苓15 g，生白术20 g，郁金10 g，香附10 g，乌药10 g，枳实10 g，砂仁8 g，桃仁10 g，杏仁10 g，瓜蒌仁15 g，肉苁蓉15 g，火麻仁30 g，甘草片3 g。方中柴胡、香附、枳实、炒白芍合郁金、乌药可疏肝理气清热；生白术、茯苓、砂仁、火麻仁、肉苁蓉健脾益气、润肠通便；桃仁、当归养血活血，取血行则气行之义；《医经精义·脏腑之官》曰：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑。肺气下达，故能传导。”肺与大肠相表里，故肺气虚弱，气机升降失常，肠失传导，则便秘，故加杏仁、瓜蒌仁宣肺润肠，可达事半功倍之效。

2.2 肝胃郁热证

症见：大便干结，5～6 d 1次，胃脘部嘈杂不适，泛酸、烧心，腹胀，易疲倦，睡眠一般，小便数，舌红，苔黄腻，脉弦数。病机为久病脾虚，脾病则胃不和，肝气犯胃，胃失受纳，导致胃中泛酸烧心、嘈杂不适，郁而化火，水为火迫，故小便频数，溲数则津液偏渗，肠道失濡，继而糟粕停积，大便干结。诊断为便秘，属肝胃郁热证。治宜疏肝和胃、润肠泻热，给予香砂六君子汤合左金丸加减。药物组成：生白术20 g，茯苓15 g，陈皮10 g，姜半夏10 g，木香6 g，砂仁8 g，厚朴10 g，枳实10 g，乌药10 g，杏仁10 g，火麻仁30 g，郁李仁15 g，莱菔15 g，黄连6 g，吴茱萸4 g，甘草片3 g。方中香砂六君子去党参以健脾益气，恢复其功能，取治病求本之义；厚朴、枳实行气通便；杏仁、莱菔合用宣上通下；火麻仁、郁李仁润肠通便；黄连、吴茱萸即左金丸以疏肝泻热。清代陈士铎《辨证录·大便秘结门》曰：“欲开大肠之闭，必先泻肝木之火。”加减：大便干结如羊屎状者，加芦荟泻下通便、清泻肝火；失眠者，加合欢皮、灯芯草；日久夹瘀血阻滞，缠绵难愈者，加桃仁、当归；胁痛者，加延胡索、柴胡；口疮者，加黄芩、浙贝母。

3 病案举例

例1 患者，女，39岁，2017年8月10日初诊。主诉：便秘10年余。现病史：10年前，患者因生气后出现大便干结，未重视，后大便排出困难，用开塞露辅助排便，易口腔溃疡反复发作，多次到医院进行灌肠。现症：大便6～7 d 1次，大便坚硬，排出困难，不敢进食，腹胀，乏力，焦虑，急躁，纳眠差，小便黄，舌体胖大，苔黄腻，脉沉弦细。西医诊断：慢性便秘。中医诊断：便秘，属脾虚肝郁证。给予逍遥散加减，处方：当归15 g，炒白芍15 g，生白术20 g，茯苓15 g，柴胡6 g，黄芩10 g，郁金10 g，香附10 g，乌药10 g，枳实10 g，砂仁8 g，桃仁10 g，杏仁10 g，瓜蒌仁15 g，肉苁蓉15 g，甘草片3 g。10剂，水煎服，1剂/d，早上10点和下午4点各温服1次。嘱患者多进食膳食纤维的食物，适当进行户外活动。8月20日二诊：诉大便可自行排出，便质稍软，大便5 d 1次，腹胀减轻，前方加火麻仁30 g，续服10剂。9月1日三诊：大便2 d 1次，粪质软，乏力较前好转，纳眠可，口腔溃疡未发作，上方加郁李仁15 d，续服10剂善后。3个月后电话回访，患者诉大便可，1～2 d 1次，纳眠可，精神明显好转。

例2 患者，女，62岁，2018年2月13日初诊。主诉：便秘6年余。现病史：大便干结，每周1次，大便时肛周疼痛，大便表面带少量鲜血，腹胀，喜食辛辣，牙龈肿痛，时有泛酸、烧心，易饥饿，午后怠倦乏力，自觉发热，眠可，小便次数多，舌红，苔黄腻，脉弦数。西医诊断：①慢性便秘；②肛裂。中医诊断：便秘，属肝胃郁热证。给予香砂六君子汤合左金丸加减，处方：生白术20 g，茯苓15 g，陈皮10 g，姜半夏10 g，木香6 g，砂仁8 g，厚朴10 g，枳实10 g，乌药10 g，桃仁10 g，杏仁10 g，火麻仁30 g，郁李仁15 g，莱菔15 g，芦荟3 g，黄连6 g，吴茱萸4 g，甘草片3 g。10剂，水煎服，1剂/d，早上10点和下午4点各温服1次。外用马应龙麝香痔疮膏治疗肛裂。嘱禁食辛辣寒凉之物。2月23日二诊：牙龈肿痛消失，乏力较前好转，大便仍干结，上方加瓜蒌仁15 g，续服10剂。3月6日三诊：大便4 d 1次，质软，肛裂未发，精神好转，纳眠可，小便可，上方去芦荟、莱菔根，续服10剂善后。2个月后电话随访，大便基本1～2 d 1次，质软，肛裂未复发。

4 小 结

李师强调，临床常见慢性便秘，病程多在2年以上，久病脾虚是根本，便秘宜健脾疏肝和胃为总治则，偏于肝郁患者，以疏肝泻热润肠为主；偏于肝胃郁热者，以疏肝和胃润肠为主，健脾贯穿始终。用药在健脾疏肝和胃基础上，增加胃肠动力，适当加润肠之品，即可达到治愈目的。治疗时不要急于用大黄、芒硝等骏下之品，虽解一时之快，但泻易伤脾土，攻下之品易伤机体正气，虽然临床上，泻下攻伐会见速效，但是会导致病情反复甚至迁延不愈。治疗上除了药物治疗外，嘱患者清淡饮食，适当锻炼身体，养成规律排便习惯，畅情志，以达事半功倍之效。