基于“气机升降”理论探析糖尿病胃轻瘫*

魏昭晖，王晓丽，万生芳

(甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000)

糖尿病是由遗传和环境因素的复合病因引起的临床综合征，严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。随着我国人口老龄化进程的加快，糖尿病的发病率逐年升高，我国已成为“糖尿病第一大国”。由于糖尿病的治疗周期长，易引发一系列慢性并发症，其中又以胃动力障碍多见。糖尿病胃轻瘫(diabetic gastroparesis，DGP) 是由胃的自主神经功能受损而引起的以胃动力障碍为特点的临床症候群，表现为因胃排空延迟而致的恶心、呕吐、食欲缺乏、早饱、饭后饱胀、腹胀、嗳气、反胃及体质量减轻等，症状可反复发作，是继发于糖尿病(diabetes mellitus，DM)基础上的消化道慢性并发症之一，又称糖尿病胃麻痹。其发病率占DM的50%以上[1]，严重影响DM患者的生活质量。目前，西医在治疗糖尿病的方法虽然很多，但是由于药物的副作用和依赖性而受到限制，中医学在糖尿病的治疗中有其独特的认识，且具有深远意义和前景。本文旨在探讨“气机升降”理论与糖尿病胃轻瘫的关系。

1 糖尿病胃轻瘫发病机制

西医学认为：糖尿病胃轻瘫是由胃-幽门-十二指肠动力异常为主而致的胃潴留。其发病机制十分复杂，多与胃自主神经病变、胃肠激素水平的改变、胃平滑肌细胞受损、胃微血管病变及高血糖等因素有关。胃肠植物神经病变是导致DGP的主要原因，病变可发生于自主神经、胃肠壁内神经及受体等部位。胃的运动、排空受血糖浓度的调节，急性高血糖可降低胃底张力，抑制胃窦收缩，导致胃排空延迟，而胃排空的延迟又进一步使得血糖不易调整和控制，这种互为因果的关系往往导致二者形成恶性循环。胃肠道作为机体最大的内分泌器官，可分泌多种多肽，其中部分激素对胃肠道运动的调节有重要作用。其中胃动素(MTL)、P物质(SP)、胃泌素(GAS)等对胃运动及排空均有影响。此外，胃平滑肌细胞受损是DGP发生发展的主要病理特征和核心环节，DGP胃平滑肌在形态学及超微结构上存在异常改变[2]，也有认为DGP与平滑肌相关蛋白自噬有关[3]。

2 糖尿病胃轻瘫诊断标准及治疗

2.1 诊断标准

①诊断为2型糖尿病，符合WHO(1999)糖尿病诊断标准； ②存在饱胀/饭后饱胀、恶心/呕吐、上腹不适/上腹痛、嗳气/反胃、食欲不振等临床症状中的1项或多项，所有症状均出现于糖尿病诊断1年以后，且症状持续 2周以上； ③X线钡餐检查可见钡剂明显排空延迟，4 h后仍存留50%，或6 h后仍未排空；④内窥镜检查溃疡、肿瘤等胃十二指肠，明确无器质性病变及 B 超检查无肝胆胰脾的器质性病变； ⑤排除其他可能引起上述症状的系统性疾病和精神性疾病。

2.2 治 疗

①原发病的治疗。血糖水平的高低与胃排空的关系十分密切。应积极将糖尿病患者的血糖控制在理想水平，可部分改善因血糖升高而导致的胃排空延迟。②饮食治疗。进食以低脂肪、少量多餐、不吃不易消化的固体食物为宜，为预防发生溃疡应禁烟酒，并避免摄取具有刺激性的食物及不消化蔬菜，以预防形成植物胃石。③药物治疗。尽量慎用或不用诱发溃疡的药物，选取促胃排空的胃动力药物，一般在餐前半小时服药，使其血药浓度在进食时已达高峰。常用的药物一般有多巴胺受体阻断药，如甲氧氯普胺片、多潘立酮片，5-羟色胺受体激动药，如莫沙比利片等。此外，也有用胃肠起搏或手术方法治疗DGP的临床报道。

3 中医学对糖尿病胃轻瘫的认识

中医学并无“糖尿病”之病名，而是将其归属于“消渴病”“消瘅”等范畴，古籍中也多有记载。“消渴”首见于《素问·奇病论篇》，《古今图书医部全录·渴门》注曰：“肥甘厚味令人内热，甘味属土，主于留中，津液不能输布于五脏，而独留于脾，脾气上溢，发为口甘，内热不清，转为消渴。”《医学法门·续论》曰：“脾气不濡，胃气乃厚之意，为消渴之源，精矣微矣。”说明饮食不节制，过食肥甘厚腻之品，而致脾胃之气虚弱，运化无力，阴虚内热转为消渴。中医学虽无糖尿病胃轻瘫之说，但根据其临床表现将其归于“痞满”“呕吐”“反胃”“腹痛”“胃痛”“泄泻”等病证范畴，其中又以“痞满”多见[4]。《诸病源候论》记载：“诸痞者，营卫不和，阴阳隔绝，脏腑痞塞而不宣，故谓之痞。”《外台秘要》中有：“病源夫荣卫俱虚，气血不足，停水积饮……气逆而成胃反也……”糖尿病胃轻瘫与痞满的病机也有相似之处，患者久病损伤脾胃，脾胃之气虚弱，则见食少纳呆，脘腹胀满，食后尤甚；胃失和降，胃气上逆则恶心呕吐，呃逆嗳气；脾胃为气血生化之源，脾胃虚弱，气血生化无源则出现体重减轻，神疲乏力等；脾胃功能受损运化失常，则水湿不化湿邪积于中焦，亦可出现厌食、呕吐等症；肝失疏泄，木气乘土，则亦见情志失调、食后饱胀、嗳气、呕吐等症状。《景岳全书·痞满》曰：“痞者，痞塞不开之谓；满者，胀满不行之谓。盖满则近胀，而痞则不必胀也。”故认为由“脾脆之消渴”到“痞满”的发生，主要是归于消渴患者之久病，脾胃之气虚弱，或复因内伤饮食以及情志失调，致脾胃气机升降失常，脾不升清，胃不降浊，故而出现餐后饱胀、嗳气、恶心、呕吐之虚实夹杂的症状[5]。

4 气机升降与糖尿病胃轻瘫的关系

4.1 气机升降理论

中医学受古代哲学思想的影响，强调“天人合一”“天人相应”理论，故《道德经》所云：“人法地，地法天，天法道，道法自然。”与中医学理论基本一致。天气下降，地气上升，天地阴阳二气氤氲交感而产生宇宙万物，故认为气是构成机体和维持机体生命活动的基本物质之一。故有“气者，人之根本，根绝则茎叶枯”的说法，认为气的运动停止，意味着生命活动的停止[6]。而气的升降出入是气运动的基本形式，具体表现在各脏腑功能活动以及脏腑间的协调关系，如心火下移，肺气肃降；肾水上济，肝气升发，以此维持心肾协调共济，肺肝二气运行有度。《素问·六微旨大论篇》记载：“非出入，则无以生长壮老已……是以升降出入，无器不有。”气机升降之功能五脏皆有，而机体脏腑的功能活动、经络以及气血阴阳的相互关系无不依赖于气机的升降出入，所以只有当脏腑的气机出入趋于平衡状态，才能维持机体的正常生命活动，否则气机升降失调，出入不利，便会影响脏腑功能活动而发生诸多病态，如肝气郁结，肺失肃降，胃气上逆，脾气下陷，肾不纳气等。

4.2 脾胃为气机升降之枢纽

脾经与胃经相互络属，共同构成表里配合关系，两者共为气血生化之源、后天之本，居中央而灌溉四旁。《诸病源候论·脾胃诸病候》云：“脾胃二气相为表里，胃受谷而脾磨之，二气平调，则谷化而能食。”从脏腑功能来讲，脾主运化，胃主受纳，二者相配合，使得水谷化为精微，进一步化生气血津液，以供养全身所需。从气机来讲胃气主降，脾气主升，胃降则糟粕得以下行，脾升精气才得以上输；从生理特性来讲，胃为阳腑，故喜润恶燥，脾为阴脏则喜燥恶湿，二者升降相应，阴阳燥湿相济，是维持机体的消化吸收功能及升降协调的必要条件。气机升降虽是各脏腑共同作用，但由于脾胃同居于中焦，通连上下，故是气机升降的枢纽，如心主血，心气可以推动血液运行，脾气又能统摄血液，脾与心对血液的生成运行起主导作用；肺主宣发肃降，通调水道，脾主运化水湿，散精于肺，为气血生化之源，二者在津液运行方面关系密切；肝主疏泄，调畅气机，脾胃的升降功能有赖于肝的疏泄调达；肾为后天之本，脾胃为先天之本，先天与后天，先天赖后天以资助后天赖先天以培育，两者相互资助，共同维持生命之本。因此，无论是脾与肺，脾与心，脾与肾，都是配合脾胃来完成升降运动，总之，脾胃气机的升降作用对整个机体起主导作用。

4.3 气机升降失常与糖尿病胃轻瘫

基于糖尿病胃轻瘫的病因病机，中医学多重视气机理论在整个疾病发生发展过程中的作用。脾胃为水谷之海，气机升降之枢纽，脾主运化，胃主受纳，脾升则水谷精微得以输布，胃降则水谷得以下行。气机升降正常，则营卫的运行、经络的贯通、清浊的分出、津液的输布，得以正常运行，使得生命活动按正常顺序进行。糖尿病日久使脾胃受损，脾胃虚弱，运化无力，而使脾胃气机升降失和，则出现食后胀满不舒等症；脾与胃互为表里，胃主受纳水谷，以降为和，若脾不运化升清，则胃之浊气逆而向上，则亦表现为恶心呕吐、呃逆嗳气等；脾胃为气血生化之源，气机升降失常，水谷精微无法输布与全身，则出现神疲乏力、体重下降等；脾胃位于中焦，主运化水湿，脾运化失职，中焦受阻，痰饮水湿等病理产物积聚于体内，则出现水肿、痰饮等表现；脾胃升降失常，气机阻滞，影响肝之条达，肝失疏泄，则出现情志不畅、饱胀、恶心呕吐等表现。总之，糖尿病胃轻瘫是由于消渴日久，耗伤脾胃之气，脾胃虚弱、运化无力，最终导致脾不升清、胃失和降，其病机为痰浊、气滞、湿阻中焦气机而致气机升降失衡。

5 中医学治疗糖尿病胃轻瘫的治则

5.1 调畅气机

气机升降理论作为临床辨证立法、处方遣药的依据，有着举足轻重的地位。中医学认为：元气乃立命活动之本，阳气为元气之主帅，一旦阳气亏损，五脏气化功能也随之减退和衰弱。《灵枢·五变》云：“五藏皆柔弱者，善变消瘅。”认为五脏元气虚弱是糖尿病发病的内在基础，而又以脾胃气机虚弱为主，若脾胃气机升降失常，而致气机阻滞，胃不纳降，谷滞于胃则不消，气机不降反为逆，则表现为上腹饱胀，疼痛，嗳气，恶心。调护脾胃之气机，促进胃肠动力需根据脾胃的生理特性与脾胃气机失常的病理特征予以调整，脾胃病的特点多属“实则阳明，虚则太阴”，而脾胃气机病变的形式多为“虚、陷、滞、逆”，虚与陷偏于脾，以补脾升脾为主；滞与逆偏于胃，以和胃降胃为要[7]。枳术丸由《金匮要略》枳术汤化裁而来，方中只由白术、枳实二味中药组合而成，张元素将原方枳实、白术的用量比例由原来的2∶1变为1∶2，换汤剂为丸剂，用于饮食所伤而致之痞证，称为枳术丸。李东垣又将此方收于《脾胃论》并注明该方可“治痞消食强胃”。白术善于补脾益胃、燥湿和中，枳实长于破气散痞除胀消食，药味虽简却消补并行升降并用，寓消于补，气机得畅。 研究表明：枳术丸可通过升高血浆P物质(SP)水平和降低血管活性肠肽(VIP)的水平[8-10]，从而改善2型糖尿病患者的便秘症状。枳实和白术配伍能促进胃肠动力、胃排空、肠推进及胃泌素、胃动素的分泌[11-12]。临床实践中，枳术丸治疗脾胃病效果较好[13]，能改善功能性消化不良患者的胃肠排空和症状，促进功能性消化不良小鼠胃肠蠕动，减少胃内残留，调节胃肠激素水平，加快胃排空、降低胃肠感觉过敏等[14-17]，枳术丸加减治疗胃下垂[18-19]、2型糖尿病功能性便秘有较好的疗效[20]。多位研究者证实：枳术丸加减治疗糖尿病胃轻瘫疗效确切[21-24]。

5.2 辛开苦降

辛开苦降法是以中医学四气五味理论为指导，针对脾胃气机的升降理论，将辛味药与苦味药合用，已达辛以散结，苦以降气的目的。中医学认为：肥可助阳生热，甘者性缓留滞，故过食肥甘厚味之品，会阻碍脾气之运化，脾失健运使得水谷精微留滞于脾而不得转输，谷气壅滞，郁而化热，使得燥热内生，阴津亏耗，进而转为消渴。消渴日久或迁延不愈，导致脾胃虚弱，运化无力，气机升降失职，发为糖尿病胃轻瘫。针对其病因病机，依据药性理论和临床实践，多运用泻心汤类已达调畅脾胃气机的作用。常用辛温药如干姜、半夏等，苦寒药黄连、黄芩等以达辛开苦降。半夏入脾胃经，善燥化中焦痰湿，以助脾胃运化，又可调中和胃，降逆止呕。且研究发现：半夏的水煎剂对高脂血症有一定的治疗作用，还可以阻止或延缓饵型高脂血症的形成，且对降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇的作用较明显[25]。黄连苦寒，入脾胃及大肠经，善清胃中之火，现代药理学研究表明：黄连及小檗碱型生物碱具有抗糖尿病、降血糖、降血脂、降血压、抗炎，以及抑制血小板聚集等功效[26]。干姜大辛大热，归脾胃、肾、心、肺经，可温暖脾胃。助阳驱寒，具有止呕止吐的作用，被称为呕家之圣药。黄芩性寒、味苦，具有清热燥湿，泻火解毒，止血安胎等功效，被称为“中药抗菌素”。黄芩素能激活P38通路，减轻糖尿病周围神经病变。黄芪苷能加强抗氧化防御机制，上调SOP、CAT、谷胱甘肽过氧化物酶的活性，降低了血浆中总胆固醇和三酰甘油的水平，改善大鼠高血糖症状[27]。以辛开苦降为法治疗糖尿病胃轻瘫，将辛味药与苦寒药的同时使用，一辛一苦，一寒一热，一阴一阳，相互制约，相得益彰。辛者开塞宣通，苦者沉降通泄，两者相合，开塞中予有通泄，通泄中蕴有开散从而使清阳上升，浊阴下降，才能达到“清阳出上窍……浊阴归六腑”。可恢复脾胃的升降功能，使清气升，浊气降，胃受纳正常，诸症改善[28]。

6 讨 论

糖尿病胃轻瘫是糖尿病最常见的消化道慢性并发症之一，不仅严重影响患者的生活质量，且有年轻化的趋势，已成为危害人民生命健康的疾病之一。西医治疗糖尿病胃轻瘫主要以控制血糖，给予多潘立酮片、西沙比利片等促胃肠动力药促进胃排空，以改善患者的症状，但其副作用大及药物依赖性大。而中医学治疗糖尿病胃轻瘫方法多样，如中药、针灸、贴敷、穴位注射等。研究证实：中医治疗糖尿病胃轻瘫可弥补长期使用西药所产生的停药复发率高等缺陷。中医学治疗糖尿病胃轻瘫能明显改善血糖、调节代谢紊乱，并可兼顾其并发症，减少本病复发率，临床疗效显著。但是，中医学对于糖尿病胃轻瘫诊断的“金标准”，临床分型及疗效并没有一个统一的评价标准，对其研究停留于病例的报道阶段。因此，为进行后续临床诊疗和实验研究，应进行大范围的流行病学研究，规范证型及疗效标准，制定符合证型的动物模型，使实验研究更具有说服力，加深对不同疗法结合治疗的研究，充分发挥各治疗方法的特点，使得加快中医在治疗糖尿病胃轻瘫的推广和说服力，减轻患者痛苦，提高患者生活质量。