从脾虚湿热论治糖尿病前期病变经验

李蔚然，彭宝虹，李朝喧

(1.山西中医药大学，山西 太原 030024； 2.山西中医药大学附属医院内分泌科，山西 太原 030024)

糖尿病作为一种慢性疾病严重影响患者的生活质量，是全世界待解决的难题。糖尿病前期是一种中间代谢状态，是指血糖升高超过正常范围，但仍未达到糖尿病的诊断标准，包括FPG受损(impaired fasting glucose，IFG)和糖耐量减低(impaired glucosetolerance，IGT)。有研究[1]显示：目前我国20岁以上成年人糖尿病前期的发病率约为16 %。循证医学资料[2]显示：几乎所有的糖尿病患者都要经过糖尿病前期这个阶段，每5～10年约1/3患者发展为糖尿病，1/3维持在糖尿病前期状态，1/3的患者血糖恢复正常。目前许多世界性的大规模研究[3]证明：及时对糖尿病前期患者进行干预，可有效降低糖尿病的发生率。因此，及早进行糖尿病前期的治疗、延缓糖调节受损的发展刻不容缓。中医学有其独特的理论体系，越来越多的学者从中医学方面对糖尿病前期的发病机制、临床治疗进行研究，并取得了肯定疗效。李化萍等[4]发现：脾虚湿热证已成为糖尿病前期的主要中医证候。笔者结合中医学“治未病”理论，从脾虚湿热论治糖尿病前期，现将经验介绍如下。

1 中医学对糖尿病前期的认识

糖尿病前期主要临床表现有口干多饮、胸脘痞闷、体型肥胖，符合中医学“脾瘅”的论述。“脾瘅”一词最早出现于《素问·奇病论篇》，原文曰：“此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口……津液在脾，故令人口甘也；此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”至宋金元时期，《圣济总录》等以《黄帝内经》为基础，系统全面地对脾瘅的内容进行了详细论述。根据《糖尿病前期中医药循证临床实践指南》，西医学也把糖尿病前期归为“脾瘅”范畴[5]。

2 病因病机分析

2.1 饮食不节

饮食不节是导致脾虚湿热的主要因素。随着时代的发展和生活水平的不断提高，人们的饮食结构发生了巨大变化。由于肥甘厚味、辛辣香燥的食物占据主导，人们从饮食中摄入了过多热量，加之喜饮醇酒，而酒性本身即“气热而质湿”，肥甘厚味又极具生湿助热的特性，长期饮食不规律、无节制导致脾胃运化失职，湿浊内停，积热内蕴，化燥伤津，转为脾瘅。

2.2 禀赋不足

《灵枢·五变》曰：“五藏皆柔弱者，善病消瘅。”机体全赖脾胃运化的水谷精微以化生气血来维持生命活动。倘若先天脾胃功能虚弱，则脾运化功能受损，脾胃失和，腐熟运化不及，导致水谷内停，郁积化热，湿热熏蒸，发为脾瘅。

2.3 情志失调

《灵枢·五变》曰：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留……转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”快节奏的生活、高强度的工作给现代人带来巨大的精神压力，长时间的精神紧张、刺激及过度的思虑均可导致情志不畅，肝气郁结，又因肝主疏泄，土得木而达，木不疏土，导致脾胃升降失常，脾失健运，生湿郁热。

2.4 劳逸失调

现代社会人们长期伏案工作，加之缺乏体育锻炼，导致气机不畅，脾胃升降失常，精微失于疏布，精气不升，糟粕不下，蕴结中焦，湿热内生，生成脾瘅。脾瘅多由于饮食不节、禀赋不足、情志不调、劳逸失调等导致脾胃虚弱，脾气不足，湿热中阻；病位在脾胃，且与肝相关；主要病理因素为湿热。仝小林教授[6]认为：中满内热是导致糖尿病前期发生的关键，中满可理解为脾困，内热可理解为湿热。笔者认为：该病主要病机为脾虚湿热。

3 中医药疗法

虽然多项研究均认为包括二甲双胍、阿卡波糖在内的西药可以通过多种途径发挥降糖作用，从而有效地将糖尿病前期逆转为正常糖耐量或维持糖尿病前期状态，但是西药的作用靶点相对单一，且其代谢途径所产生的肝肾损害、乳酸酸中毒、低血糖等副作用及经济负担使不少患者对其心有所忌[7]。中医药对糖尿病前期的干预治疗具有理论体系较为完善、疗效显著、毒副作用小、价格低廉等优势，已经受到医学界的广泛重视[8]。愈来愈多的研究[9]证实：中医药疗法能有效降低糖尿病的发病率。

脾虚湿热型脾瘅的主要临床表现为口干欲饮，或口中黏腻，脘腹胀满，形体肥胖，或兼四肢乏力疲倦，舌质淡、有齿痕，苔薄或腻，脉濡弱或濡数；治疗原则为健脾和胃，清热利湿；用药多选用佩兰、白术、茯苓、大黄、黄连、泽泻、黄芪、山药、枳实、葛根、甘草片等。众多医家以健脾化湿为治法，通过改善脾胃运化能力来有效降低患者的血糖和血脂，充分改善胰岛素抵抗[10]。笔者认为：脾气亏虚为该病的病机之本，因脾是气机升降、维系各脏腑的枢纽，若脾不升清，则脾气不能散精，水谷精微不得布散，脾失健运而生湿化热，湿热进一步加重病情，从而加快糖尿病的发展进程，出现虚实夹杂的证候。因此，笔者治疗时在健脾的基础上加入清热利湿之药，以扶正祛邪、标本同治。《素问·奇病论篇》中提出“脾瘅”的治法为“治之以兰，除陈气也”，故采用芳香醒脾之佩兰醒脾运湿；配以白术、茯苓健脾和胃化湿；大黄苦寒，泻下清热；黄连清热燥湿；枳实行气，使气化湿亦化；黄芪、山药益气生津，黄芪偏补脾阳，山药偏补脾阴，阴阳相合，共同健脾胃、促运化；葛根入脾、胃经，解热生津，还可鼓舞脾胃阳气上升，升清止泻，生津止渴；甘草片调和诸药。现代药理研究表明：黄连所含黄连素能够有效改善胰岛素抵抗[11]；白术、黄芪、山药均有一定的降血糖作用[12]。诸药合用，共奏健脾和胃、清热利湿之效。

4 病案举例

患者，女，46岁，2017年6月8日初诊。主诉：间断口干多饮半年，加重2周。患者半年前无明显诱因出现口干多饮，伴乏力，未予重视；1个月前体检时发现空腹血糖6.6 mmol/L，自行饮食控制，症状未见明显好转；近2周因工作劳累上述症状加重，自测空腹血糖(FPG)波动于6.3～6.8 mmol/L。既往体健。现症：口干多饮，形体偏胖，偶有倦怠、乏力，纳差，眠差，大便溏，小便黄，舌质淡胖，苔黄腻，脉濡数。体征：血压(BP) 130/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率(HR) 85次/min，身体质量指数(BMI)25.0 kg/m2。糖耐量实验检查示：FPG 6.4 mmol/L，服糖后2 h血糖8.9 mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1c) 6.1%。西医诊断：糖尿病前期。中医诊断：脾瘅，辨证为脾虚湿热证。治宜健脾和胃，清热利湿。处方：佩兰15 g，白术10 g，茯苓15 g，大黄6 g，黄连6 g，泽泻10 g，黄芪10 g，山药10 g，枳实20 g，葛根9 g，炙甘草6 g。15剂。每日1剂，水煎，早晚分服。同时嘱患者规律饮食，控制主食量，适量活动，定时监测血糖。2017年6月26日二诊：口干、乏力症状较前缓解，大便成形，舌淡红，苔薄黄，脉滑，自测空腹血糖及餐后血糖均有所减低。效不更方，续服 7剂，症状明显缓解，血糖已在正常范围。随访1个月，血糖正常，BMI下降。

5 小 结

目前，糖尿病前期患者处于逐年递增状态，而进一步发展为糖尿病会严重影响患者生活及生存质量，因此有效控制其发展具有重要意义。在现代社会背景下，脾瘅主要由脾虚湿热内生所致，故治疗应以恢复脾的运化功能为基础。只有脾正常行使其功能，水谷精微才能正常的输布于机体，充分保证机体的正常代谢，使机体内环境处于正常的平衡状态。在临床工作中，医者应具有前瞻性的意识，将治未病的中医学理论运用到糖尿病前期的治疗中，同时将疾病与时代发展相结合，从脾虚湿热的新角度治疗脾瘅，充分达到延缓、预防消渴病发生的目的。