基于气机失调探讨香砂六君子汤加减治疗慢性萎缩性胃炎验案举隅*

崔 琰，段永强，李能莲，王惠楠，杜 鹃，杨晓轶

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000； 2.甘肃中医药大学敦煌医学与转化省部共建教育部重点实验室，甘肃 兰州 730000； 3.甘肃省第二人民医院，甘肃 兰州 730020)

慢性萎缩性胃炎是临床上常见的慢性消化系统疾病[1]，临床表现多以胃脘胀满，伴疼痛、纳差、嗳气、泛酸等，归属中医学“胃痞”“胃脘痛”范畴。胃痞病名为现代医家所做，在古医籍中与其相对应的描述多散于痞满、痞塞等病名的论述中，《素问·五常政大论篇》曰：“备化之纪……卑监之纪……其病留满否塞。”首次表述“痞”之概念。后世医家根据《伤寒杂病论》对脾胃病的论述，提出胃痞的中医病名[2]，阐述其病因、病机、证候、用药特点。胃痞以中焦气机不畅、升降失常为主要病机。

1 气机失调导致胃痞证的机制

脾胃同居中焦，主运化，是气机升降的枢纽，脾气以升为用，胃气以降为顺。脾胃升清降浊功能正常，则消化系统功能正常；脾胃气机失调则导致胃脘部胀满不舒，如《素问·阴阳印象大论篇》曰：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生(月真)胀。”《素问·厥论篇》曰：“阴气盛于上则下虚，下虚则腹胀满。”《灵枢·本神》 曰：“脾气虚则四支不用，五藏不安，实则腹胀经溲不利。”《灵枢·卫气失常》曰：“卫气之留于腹中，积不行，苑蕴不得常所，使人支胁胃中满。”[3]条文所论述，若胃失和降，则“浊”不能正常排出而导致胃脘部胀满纳呆；而“浊”阻塞中焦，从而脾的升清功能被遏制，使精气不能布散，周身失养，胃痞之症由此形成。本文主要从脾胃虚弱的角度来探究香砂六君子汤对胃痞证治疗的有效性及可行性。

中焦气机由脾胃所主，脾升胃降则精微得以布散，糟粕得以排出。脾气亏虚，无力升清则中气下陷；胃腑无力降浊则肠腑气滞。清气不升，浊气无以出，故使中焦气机被遏，成脘腹胀满之症，兼见乏力，腹泻等因人而异之证。故治疗多以健脾益气、理气和胃为大法[4]。香砂六君子汤是防治脾胃虚弱型慢性萎缩性胃炎的有效复方。临床研究表明：运用香砂六君子汤及其加减方治疗慢性萎缩性胃炎疗效显著[5]。

2 香砂六君子汤调理气机的机制

香砂六君子汤出自《太平惠民和剂局方》，由人参、白术、茯苓、陈皮、半夏、木香、砂仁、甘草片组成。其中人参培补元气，白术健脾，茯苓渗湿利水、健脾和胃，木香、砂仁理气行气使补而不滞，半夏、陈皮正气理痰而气滞痰饮可除，甘草片调和诸药兼以补中。全方具有健脾化湿、行气化痰之功效，攻补兼施，补而不滞，主治脾胃气虚所致脘腹胀痛，不思饮食，呕吐痞闷，或消瘦倦怠，气虚肿满诸症。

3 病案举例

例1 患者，男，44岁，2016年12月13日初诊。主诉：胃脘胀满兼腹泻2～3年。症见：口干，平素汗多，畏热，纳可，眠可，大便质可，每日1次，舌苔白厚腻，脉沉细。2016年10月25日某医院胃镜检查诊断为慢性萎缩性胃炎；胃角糜烂(性质待定)。病理检查诊断：(胃角)重度黏膜性炎，重度急性活动，中度肠化。西医诊断：慢性萎缩性胃炎，胃角糜烂 。中医诊断：胃痞，证属脾胃气虚。给予香砂六君子汤加减。处方：党参15 g，白术15 g，茯苓30 g，甘草片6 g，木香(后)20 g，砂仁(后)20 g，葛根30 g，炮姜6 g，诃子15 g，石斛12 g，生姜3片，大枣3枚。水煎，14剂，1 d 1剂，早晚饭后1 h口服。2016年12月27日二诊：药后饮食不慎致脘胀减，反酸，偶口干喜热饮，晨起口苦，纳可，眠浅易醒，大便偏干，每日1次，舌红苔厚偏黄，脉沉细。上方加玉片15 g、枳实30 g。水煎，14剂，用法如前。2017年1月10日三诊：药后饮食不慎致脘胀减，腹泻减，大便质可，每日1次，口干苦亦减，仍进食甜酸之品易反酸，眠浅易醒，纳可，舌暗红、边有齿痕苔白厚，脉弱。处方：党参15 g，白术30 g，茯苓30 g，木香(后)20 g，砂仁(后)20 g，甘草片6 g，苍术15 g，葛根30 g，炮姜6 g，诃子15 g，北沙参12 g，生姜3片，大枣3枚。水煎，14剂，用法如前。2017年2月14四诊：药后症减，仍作胃胀，晨起口苦，大便偏干，每日1次，咽干。上方加炒白术10 g。水煎，7剂，用法如前。2017年2月23日五诊：患者诸症大减，但仍有口干口苦，药后矢气频，处方：党参15 g，白术30 g，茯苓30 g，旱半夏30 g，木香(后)20 g，砂仁(后)20 g，甘草片6 g，葛根30 g，干姜10 g，石斛15 g，生姜3片，大枣3枚。用法如前，以作疗效巩固之用。

按 患者素体脾胃气虚，气虚则寒，故腹泻；气虚无以固摄则汗多；阳气虚久累及阴液，出现阴阳两虚之证，故口干欲热饮。治宜温中理气，阴阳双补。方用香砂六君子汤加减，香砂六君子汤中人参、白术、茯苓、甘草片补气，益气健脾；木香、砂仁理气；无气滞痰饮故去陈皮、半夏加北沙参、芦根、石斛等培补阴液。诸药共奏温中理气，阴阳双补之效。

例2 患者，女，65岁，2017年6月17日初诊。主诉：胃脘胀满伴嘈杂1个月余。时嗳气，伴咽部痰阻感，有略白黏痰，偶口干口苦，喜热饮，形瘦，乏力，胸闷，心慌，气短，纳差，眠尚可，舌淡红苔白厚，舌下瘀血，脉弦细。2015年12月9日某医院胃镜检查诊断：慢性萎缩性胃炎；胃息肉(0.3 cm×0.3 cm)；喷门黏膜病变。病理检查诊断：喷门黏膜慢性炎症。2017年 5月26日某医院胃镜检查诊断：慢性萎缩性胃炎；胆汁反流性食管炎。西医诊断：慢性萎缩性胃炎。中医诊断：胃痞，证属脾胃气虚。治宜健脾益气，开胃消食。给予香砂六君子汤加减，处方：党参20 g，茯苓15 g，炒白术15 g，旱半夏12 g，砂仁10 g，木香10 g，陈皮12 g，枳实12 g，神曲15 g，黄连6 g，鸡内金10 g，三七粉6 g，厚朴30 g，甘草片6 g，生姜3片，大枣3枚。水煎，10剂，1 d 1剂，早晚饭后1 h口服。2017年6月27日二诊：药后胃脘胀满伴痛减，时头晕，恶心，食不慎则胃脘嘈杂，伴呕吐，凌晨5点左右咳嗽无痰，纳可，眠差，便调，舌淡红苔白厚，脉弦滑。上方加麦冬12 g、炙甘草12 g、天麻15 g、五味子6 g。水煎，10剂，用法如前。2017年7月9日三诊：药后症稍减，仍饱食胁肋胀痛，时嗳气，口苦，纳眠可，便干，2 d 1次，排便难，舌淡红、边有齿痕，苔厚偏黄，脉弦细。处方：党参15 g，炒白术12 g，旱半夏10 g，木香10 g，砂仁10 g，炙甘草12 g，枳实15 g，茯神30 g，神曲15 g，黄连6 g，鸡内金10 g。水煎，7剂，用法如前。2017年7月18日四诊：药后症减，仍食后胃脘顶胀，偶嗳气，头晕，乏力，纳眠可，便调，舌淡红苔白厚，脉弦细。上方加生石膏40 g、竹茹12 g、玉片15 g。水煎，10剂，用法如前。2017年7月30日五诊：药后症减，仍食后嗳气，头晕，乏力好转，时咽噎，纳眠可，二便调，舌胖大淡红苔白，脉细。处方：党参15 g，炒白术12 g，炙甘草12 g，旱半夏10 g，木香10 g，砂仁10 g，茯神 30 g，枳实12 g，神曲15 g，干姜6 g，厚朴30 g，麦冬12 g，黄精6 g，竹茹12 g，玉片10 g，生姜3片，大枣3枚。水煎，14剂，用法如前。2017年8月19日六诊：药后头晕，乏力，食后嗳气，时咽噎、口干口苦皆大减；纳可，眠可，便调，舌红苔白，脉弦细。继服上方7剂，以作巩固之用。

按 患者素体脾胃气虚，故而形瘦、乏力、气短；气虚无力运化则致月真胀，月真胀日久阻塞中焦，导致中焦气滞，故而出现胀痛、嗳气；气滞致瘀，瘀而化热，固胃脘嘈杂。方用香砂六君子汤加减，其中人参、白术、茯苓、甘草片补气，益气健脾；木香、砂仁理气；添三七、三棱、莪术等活血化瘀药，神曲、鸡内金等健脾消食药；黄连等清热之品，以消瘀热。全方共奏健脾益气、开胃消食之效。

例3 患者，女，41岁，2017年12月16初诊。主诉：胃脘胀满伴左胁下隐痛半年余。进食不慎则干呕伴反酸，嗳气频，口干喜热饮，纳少眠可，便干，每日1次，舌淡，苔红略黄厚，脉弦。2017年3月16日某医院胃镜检查诊断：胃窦慢性萎缩性胃炎轻度伴糜烂。西医诊断：慢性萎缩性胃炎。中医诊断：胃痞，证属脾胃虚弱。治宜健脾益气，疏肝和胃，给予香砂六君子汤加减。处方：党参15 g，白术30 g，法半夏12 g，茯苓15 g，陈皮30 g，木香10 g，砂仁 10 g，柴胡15 g，炒白芍15 g，三七粉6 g，浙贝母60 g，制乳香10 g，制没药10 g，炙甘草6 g，生姜3片，大枣3枚。水煎，15剂，1 d 1剂，早晚饭后1 h 口服。2018年1月4日二诊：药后胃脘胀满，左胁下痛及反酸嗳气减，仍口干纳呆，眠可，大便时干，每日1次，舌淡、苔暗白腻，脉沉。处方：党参15 g，白术20 g，炙甘草6 g，陈皮12 g，法半夏12 g，茯苓15 g，木香10 g，砂仁10 g，柴胡15 g，炒白芍15 g，三七粉6 g，丹参12 g，生姜3片 大枣3枚。水煎，15剂，用法如前。2018年1月27日三诊：药后平稳，诸症大减，继原方加减。处方：党参15 g，白术30 g，陈皮12 g，法半夏12 g，茯苓15 g，木香10 g，砂仁10 g，柴胡15 g，炒白芍30 g，三七粉6 g，丹参15 g，白及12 g，火麻仁20 g，炙甘草6 g，生姜3片，大枣3枚。水煎，14剂，用法如前。2018年2月4日四诊：诸症少做，继原方加减以作巩固。处方：党参15 g，白术30 g，炙甘草6 g，陈皮12 g，旱半夏12 g，茯苓15 g，木香10 g，砂仁10 g，柴胡15 g，炒白芍30 g，三七粉6 g，佛手20 g，丹参15 g，白及12 g，火麻仁20 g，生姜3片，大枣3枚。水煎，12剂，用法如前。

按 《临证指南医案》指出：“肝为起病之源，胃为传病之所。”情志怫郁，肝失条达，肝郁横逆乘脾犯胃，中焦气机失调。患者脾胃虚弱失其升降，肝郁克土，故成此证。治宜补益脾胃，疏肝和胃。方用香砂六君子汤加减，其中人参、白术、茯苓、炙甘草培补中焦之气，益气健脾；木香、砂仁理气；添柴胡、白芍、佛手等疏肝之品，共奏培补中焦，疏肝和胃之效，方证相符，药后效显。

例4 患者，男，65，2018年4月10日初诊。主诉：胃脘胀满伴隐痛4个月余。患者乏力，每日便溏3～4次，纳眠可，舌暗苔薄，脉弦细。2018年3月20日某医院胃镜检查诊断：胃窦慢性萎缩性胃炎轻度。西医诊断：慢性萎缩性胃炎。中医诊断：胃痞，证属脾胃气虚。治宜健脾益气，给予香砂六君子汤加减。处方：党参25 g，炒白术20 g，茯苓20 g，陈皮15 g，木香(后)20 g，砂仁(后)20 g，炮姜10 g，五味子10 g，炙甘草15 g，生姜3片，大枣3枚。水煎，7剂，1 d 1剂，早晚饭后1 h口服。2018年4月17 日二诊：药后症减，仍胃脘胀满伴隐痛，便溏，每日2～3次，纳眠可，舌暗，苔红薄黄，脉沉细。处方：党参25 g，炒白术20 g，茯苓20 g，陈皮20 g，木香(后)20 g，砂仁(后)20 g，法半夏12 g，五味子10 g，苏梗20 g，香附20 g，延胡索15 g，炙甘草15 g，生姜3片，大枣3枚。水煎，7剂，用法如前。2018年4月24三诊：服药后胃脘胀满及隐痛减，乏力减，便溏，每日1～2次，纳眠可，舌暗红苔薄，脉沉细缓。处方：党参25 g，炒白术20 g，茯苓20 g，陈皮20 g，法半夏12 g，木香(后)20 g，砂仁(后)20 g，炮姜12 g，五味子10 g，香附20 g，苏梗20 g，延胡索15 g，炙甘草15 g，生姜3片，大枣3枚。水煎，7剂，用法如前。2018年5月3 日四诊：服药后诸症大减，继服上方7剂以作巩固，用法如前。

按 患者脾胃虚弱，运化无力，升降失常，发为胃痞，治宜健脾助运，畅达气机。方用香砂六君子汤加减，其中党参、白术、茯苓、炙甘草补益中焦之气，气足则运健；木香、砂仁理气，气行畅则脾健，再以苏梗、香附、炮姜等温阳助运之药加减。则方证相符，药后效显。

4 小 结

胃痞由脾胃气机不利所致，而气机不利因于脾胃气虚无力运化。香砂六君子汤中人参健脾养血；白术、茯苓健脾渗湿；砂仁、木香合用可实现健脾和胃之效，同时还能够止痛和消痞；半夏、陈皮合用可祛湿化痰，理气除阻；灸甘草不仅可以和胃补脾，还可调和诸药。诸药合用，共奏健脾益气、和胃降逆、缓急止痛之效。