刘佃温教授从肝论治慢传输型便秘经验*

高莉莉，刘廷富，仝若平，杨会举

(1.河南中医药大学，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008)

刘佃温教授，主任医师，硕士生导师，现任河南中医药大学第三附属医院肛肠科主任，河南省第七批重点学科中医外科学科带头人，中华中医药学会肛肠分会副会长，世界中医药学会联合会肛肠分会副会长，中国便秘联谊会副会长，中国医师协会中西医结合分会肛肠专业专家委员会副会长，河南省中医外科学会会长，曾先后被评为“河南省教育厅学术技术带头人”“全国中医肛肠学科名专家”等称号。刘师擅长治疗各种痔疮、肛裂、肛瘘、肛周脓肿、慢性结直肠炎、肛管直肠癌、结肠癌、顽固性便秘等，尤其擅长治疗各种顽固性便秘、排便障碍等。刘师治疗慢传输性便秘的独特诊疗思路在临床上取得很好的效果及诸多认可，故笔者对刘师的诊治经验进行整理和汇编。

慢传输性便秘(slow transit constipation，STC)[1]即肠道蠕动功能和运输能力减弱引起的便秘，以年轻女性为多见，每2～3 d甚至更长时间排便1次，常伴有腹部膨胀和不适感。临床上行慢传输试验检查时可发现全结肠传输慢或乙状结肠、直肠传输时间延长。慢传输便秘患者一般长期服用泻药容易出现耐药或结肠黑便现象。通过临床观察，慢传输性便秘患者常有情志方面的疾病，可因情志治病，亦有因病致情志不畅，二者相互影响，形成恶性循环。

1 病因病机

《素问·阴阳应象大论篇》曰：“人有五藏，化五气，以生喜怒悲忧恐。”朱丹溪《格致余论·阳有余阴不足论》曰：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也。”慢传输性便秘的主要发病原因是肝失疏泄，脾失健运，大肠传导失司；七情失调，五脏六腑功能失常，五气失衡，则出现热结、气滞、寒凝、气血阴阳亏虚等病变，均能影响大肠传导功能。《素问·举痛论篇》曰：“百病生于气。”《素问·阴阳应象大论篇》曰：“喜伤心……怒伤肝……忧伤肺……思伤脾……恐伤肾。”李东垣《脾胃论》指出：“烦怒忿，悲、思、恐惧，皆伤元气。”《素问·疏五过论篇》指出：“忧恐喜怒，五藏空虚，血气离守。”七情作为情志方面的致病因素，通过影响脏腑气机的运行，进而导致各脏腑机能的失常或者阴阳失衡。如忧思过度，思则伤脾，一方面，脾之运化功能失常，水谷停滞，水液积聚，五脏六腑失于濡养，肠道失于滋润；另一方面，脾气升降失常，不能将水谷精微疏布于肺，使肺的肃降功能失常，大便下降无力；肺之宣肃不利，不能调摄膀胱气机，膀胱枢机不利，调摄尿液失常，致小便频多，小便利，则大便水液缺乏，干结质硬，排除困难。诸如此类，中医七情根据各自对应脏腑的相生相克及经络表里联系，病一脏而牵全身。李梴《医学入门·脏腑》中首载《五脏穿凿论》的内容，曰：“心与胆相通，肝与大肠相通，脾与小肠相通，肺与膀胱相通，肾与三焦相通，肾与命门相通。此合一之妙也。”通过临床观察，刘师也认为怒伤肝、思伤脾、肝木乘脾的致病因素最为常见。

贡明等[2]认为：边缘系统是产生情绪的区域。情绪冲动形成于海马，经过穹隆传达到乳头体和下丘脑，将冲动传至脑干，产生情绪并引起相关的内脏、腺体和表情肌等外围效应器官的变化。与此同时，结肠的运动是在中枢神经系统、自主神经系统及内源性肠神经系统的共同参与下进行的，以多种神经递质作为传导媒介。自主神经和内分泌系统与情感中枢的大脑皮层位于同一解剖部位，当情感中枢受到刺激时，相应部位的自主神经和内分泌系统也会受到刺激，从而使负面的精神心理因素影响致慢传输型便秘。相关研究[3]表明：负面情绪的确是引起便秘发生的因素之一，可能是因为功能性便秘患者精神压力过大，出现长期的抑郁、焦虑和悲观等心理障碍引起一系列复杂的神经变化，尤其是自主神经功能紊乱，体内激素水平失衡，导致机体长期处于不正常的应激状态，继而通过中枢神经—内分泌调节机制调节迷走神经和交感神经通路，使结直肠的紧张性增高，肠压增加，肠道蠕动功能异常而导致便秘的发生或加重便秘症状、便秘严重程度、大便性状的改变、大便次数的改变。

2 辨证论治

临床上常见负面情绪有郁怒和忧思，所对应的症候为肝郁气滞证、脾虚气陷证。

2.1 肝郁气滞证

患者多见大便干结，或者不甚干结，排便困难，或排便不爽，腹胀嗳气，两胁肋疼痛，口苦咽干，眠差，纳少，舌红苔白稍黄，脉弦。治宜疏肝解郁，顺气导滞。方用大柴胡汤加减，药物组成：柴胡12 g，黄芩10 g，白芍20 g，大黄6 g，姜半夏12 g。加减：若情志郁结较重者，重用柴胡，加合欢皮疏肝解郁；若舌红苔黄，气郁化火者，重用黄芩，加栀子、龙胆草、野菊花清肝泻火；若腹部胀痛较甚者，重用陈皮，加木香、厚朴、莱菔子以助理气，加延胡索以助理气止痛。

例1 患者，女，48岁，2017年2月13日初诊。主诉：间断大便排出困难4年余，腹痛1 d。患者常忧思恼怒，情志不畅，即出现大便排出困难，小腹坠胀。平素口服肠清丸、芦荟胶囊等，停药后反复便秘，患者1 d前出现口苦，小腹胀痛，胸满胁痛，嗳气频作，肠鸣矢气，大便排出困难，3 d未解大便，食少纳呆，眠差，苔薄腻，脉弦滑。排粪造影、钡灌肠检查示：①慢性肠炎，结肠冗长；②直肠前壁黏膜脱垂。慢传输试验：结肠传输缓慢，功能减弱。西医诊断：慢传输型便秘。中医诊断：便秘，证属气机郁滞。治宜疏肝理气，润肠通便。处方：柴胡12 g，黄芩10 g，火麻仁20 g，川芎12 g，炒枳实20 g，陈皮15 g，香附12 g，木香6 g，莱菔子(包煎)10 g。水煎，早晚温服。服药半月后，情志舒畅，偶有烦躁易怒，大便排出顺畅，1～2次/d。守上方，柴胡加至18 g，继服半月。诸症状消失。

按 肝气郁结，易郁怒化火，上扰清窍，出现口苦咽干，眠差，易怒；肝失疏泄，升降失常，可致大肠传导失司，出现排便困难，或排便不爽，腹胀嗳气。方用大柴胡汤加减，柴胡、黄芩和解少阳，疏肝解郁、止痛，为刘师常用药对；香附疏肝解郁，增加柴胡、黄芩和解少阳之功；炒枳实破气散结；食少纳呆为肝郁犯胃，故肝舒则脾胃自和；佐陈皮、木香、莱菔子、川芎、火麻仁等药顺气导滞。本方从疏肝解郁，顺气导滞入手，符合该病机，效如桴鼓。

2.2 脾虚气陷证

患者多无大便干结，有便意或无便意，排便困难，用力努挣，便后乏力，舌淡苔白或水滑，脉弱无力。治宜补脾益气，润肠通便。方用黄芪汤合参苓白术散加减。药物组成：黄芪30 g，炒白术20 g，党参18 g，茯苓30 g，白扁豆12 g，陈皮12 g，炒山药20 g，桔梗12 g，砂仁12 g，薏苡仁12 g，甘草片6 g。加减：若腹部下坠者，加补中益气汤补气升阳；若脘腹痞满，舌苔白厚腻者，加白扁豆、砂仁健脾化湿；若胃胀纳呆者，加炒麦芽、炒山楂、炒山药、炒白术、砂仁以和胃消食；若阴虚者，去党参，加太子参。

例2 患者，男，47岁，2017年2月28日初诊。主诉：大便排出困难20年，加重2周。患者常年从事体力工作，平素易劳累，乏力，短气，头晕，大便排出无力，用力努挣，3～4 d排便1次，舌淡，苔白，脉弱无力。西医诊断：慢传输型便秘。中医诊断：便秘，证属脾虚气弱。治宜健脾行气，润肠通便。处方：太子参15 g，白术12 g，茯苓15 g，黄芪30 g，陈皮15 g，清半夏12 g，炒神曲15 g，炒山楂15 g，炒麦芽15 g，炒莱菔子30 g，炒枳壳10 g，木香6 g，槟榔12 g。半月后排便无力，乏力等症明显缓解，大便1～2次/d，继服上方。

按 脾居于中焦，为后天之本，气机升降之枢纽，凡忧思过度，损伤脾气，致脾虚气陷，排便无力。方用黄芪汤和参苓白术散加减。黄芪、太子参补气养阴，升阳举陷；白术、茯苓补脾益气；焦三仙健脾消食、化湿和中；陈皮理气健脾；半夏燥湿化痰，助脾胃行运化之功；炒莱菔子、炒枳壳、木香、槟榔以助行气；黄连清热燥湿。现代药理研究[4]表明：黄芪、白术、槟榔、藿香、鸡内金、枳实、柴胡、木香均有促进肠道蠕动的作用。刘师治疗脾虚气陷证之便秘，用药精准，效果出奇。

3 情志调护

刘师认为：中药治疗仅能改变患者的身体疾病，不能解决心理因素对胃肠蠕动的负面影响。陈凤鸣等[5]研究表明：情志调护对慢传输性便秘患者的恢复起着至关重要的作用。故用药期间，结合情志护理可大大增加患者的康复率。对患者进行心理疏导，探查症结所在；利用怒胜思、喜胜悲、思胜恐、悲胜怒、恐胜喜的情志相互克制的理论进行人为的情绪干预治疗；嘱患者多进行户外活动及集体活动，练习语言表达能力，学会抒发情感。

4 小 结

随着社会压力的增加，人们的负面情绪也随之增多。郁怒伤肝、忧思伤脾均可导致肠道传导功能的失常。刘师从“肝”对情志的影响方面论慢传输性便秘，治病求本，追本溯源，以汤药舒缓患者情志疾病，以情志调护解决根源，均收到奇效。