全胃切除术对胃癌的远期疗效及术后并发症的影响

曲涛

我国是胃癌的高发国家，资料显示，我国胃癌占全球的35%，2000年的死亡率接近25/10万［1］。而至2015年，我国胃癌的发病数接近68万，是继肺癌、食管癌、肝癌之后最多的恶性肿瘤，而死亡率却是位居第2位，死亡总数接近50万［2］。纵观全球，近些年胃癌的发生率与死亡率呈下降之势，而在我国仍一直居高不下，这与我国胃癌的早期检出率较低有很大的关系。资料显示，我国早期胃癌的检出率低至10%［3］。外科手术是治疗胃癌的关键一环，本研究旨在探讨全胃切除术对胃癌的远期疗效及术后并发症的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2010年3月～2012年3月在本院收治的胃癌患者79例作为研究对象。按手术方式不同分为近端胃切除术组(38例)与全胃切除术组(41例)。近端胃切除术组男20例,女18例；年龄49～74岁,平均年龄(55.36±8.48)岁；病理分型：黏液状腺癌17例,乳头状腺癌13例,管状腺癌8例；TNM分期：Ⅱ期13例,Ⅲ期16例,Ⅳ期9例。全胃切除术组男21例,女20例；年龄46～77岁,平均年龄(54.24±8.11)岁；病理分型：黏液状腺癌21例,乳头状腺癌11例,管状腺癌9例；TNM分期：Ⅱ期10例,Ⅲ期19例,Ⅳ期12例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2纳入及排除标准

1.2.1纳入标准 ①术前胃镜证实为进展期胃上部癌；②胃窦、十二指肠球部无溃疡、息肉、肿瘤；③肿瘤未侵犯胰周围脏器；④术前血红蛋白＞131 g/L,总蛋白＞60 g/L。

1.2.2排除标准 ①术前接受新辅助化疗；②有高血压、糖尿病史；③心肺功能不良,不能耐受手术；④依从性差,术后不配合随访或失访者。

1.3方法 两组患者均采用气管插管加静脉复合麻醉,仰卧位,取上腹正中切口。近端胃切除术组采用近端胃切除术：探查腹腔,明确肿瘤位置,将胃体取出腹腔外,将近端胃切除,以胃前壁食管侧端吻合重建消化道,行第1、2站淋巴结清扫。全胃切除术组采用全胃切除术：探查腹腔,明确肿瘤位置,剥离横结肠中段大网膜与系膜前叶至胰腺下缘,将全胃切除,以食管空肠Roux-en-Y吻合术重建消化道,行第2、3站淋巴结清扫,11例联合脾切除术。两组患者均做到术中无癌操作,术后均采取足剂量、足疗程的奥沙利铂联合替吉奥化疗。

1.4观察指标 比较两组患者术后并发症发生情况,按Clavien-Dindo分级系统并对发症进行分级；术后随访5年以上,比较两组患者1、3、5年生存率。

1.5统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者术后并发症发生情况比较 近端胃切除术组术后发生1例Ⅱ级肠梗阻,1例Ⅱ级淋巴瘘,2例Ⅱ级吻合口出血,2例Ⅲ级肠梗阻,术后并发症发生率为15.8%(6/38)；全胃切除术组术后发生1例Ⅱ级吻合口狭窄,1例Ⅳ级腹腔出血,1例Ⅱ级十二指肠残端瘘,2例Ⅱ级肠梗阻,3例Ⅱ级淋巴瘘,2例Ⅱ级切口裂开,术后并发症发生率为24.4%(10/41)。两组术后并发症发生率比较,差异无统计学意义(χ2=0.903,P＞0.05)。

2.2两组患者1、3、5年生存率比较 全胃切除术组1年生存率为85.4%(35/41),与近端胃切除术组的84.2%(32/38)比较差异无统计学意义(P＞0.05)；全胃切除术组3、5年生存率分别为68.3%(28/41)、53.7%(22/41),均高于近端胃切除术组的44.7%(17/38)、31.6%(12/38),差异均有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

胃癌已成为我国重要的公共卫生问题之一，如何提高胃癌患者的生存率是临床医生关心的热点问题。2010年日本《胃癌处理规约》建议，对进展期胃中上部癌患者行D2淋巴结清扫时须清扫脾门淋巴结［4］。为此，很多医生都会采取脾、胰体尾切除以达到这一目标，不仅没有提高生存率，还增加了并发症。因此，制定好胃癌的手术决策十分重要。本研究采用全胃切除术治疗进展期胃上部癌，并以近端胃切除术作为对照。目前，很多学者都赞成对于早期胃上部癌，可优先考虑近端胃切除术，但用于进展期胃上部癌可能受限。有学者指出，胃上部癌患者，幽门上淋巴结阳性率为25%，幽门下淋巴结阳性率为20%，要实现胃癌的根治，必须完全切除病灶以及清扫5、6组淋巴结，必要时还需联合脏器切除术［5］。根治性全胃切除术最大的优势在于能够将原发灶以及周边淋巴结予以清除，能够延长术后生存时间，降低复发率。不过也有学者认为，只要切缘范围足够，无论是选择全胃还是近端胃大部切除术，术后的生存率与复发情况大致相同［6］。无论采取何种术式，最关键的是要完全切除病灶，彻底清扫淋巴结，杜绝癌残留［7］。此外，选择近端胃切除术，由于术中神经损失及切除了贲门括约肌，术后可能并发更多的反流性食管炎。而相关研究表明，全胃切除术食管空肠Roux-en-Y吻合则能够有效防止反流性食管炎。本研究中两组患者术后均未出现反流性食管炎，一方面可能与样本数较少有关，另一方面也与消化道重建方式有关，因为尽管近端胃切除术后的反流性食管炎发生率高，但相关研究表明，近端胃癌切除加胃前壁食管侧端吻合是一种相对理想的消化道重建方法，优于间置空肠与管状胃消化道重建。本研究结果显示，近端胃切除术组术后并发症发生率为15.8%(6/38)，全胃切除术组术后并发症发生率为24.4%(10/41)，比较差异无统计学意义(χ2=0.903，P＞0.05)。全胃切除术组1年生存率为85.4%(35/41)，与近端胃切除术组的84.2%(32/38)比较差异无统计学意义(P＞0.05)；全胃切除术组3、5年生存率分别为68.3%(28/41)、53.7%(22/41)，均高于近端胃切除术组的44.7%(17/38)、31.6%(12/38)，差异均有统计学意义(P＜0.05)。可见，全胃切除术治疗进展期胃上部癌可明显延长患者的生存时间。

综上所述，全胃切除术后的并发症多较轻，且远期生存率高，可作为进展期胃上部癌的优先考虑。