从气阴两虚论治老年冠心病

孙晓霞，韩旭

(1.南京中医药大学，江苏 南京 210023；2.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029)

冠心病(CHD)又称缺血性心肌病，是各种原因导致冠脉发生粥样硬化，使心肌急剧的短暂的缺血所引起的综合征。是临床上发病率较高的一类心血管疾病，时刻危及着患者的生活质量与生命健康[1]。临床上通常以西药作为主要治疗方案，但总体疗效欠佳[2]。导师韩旭认为，老年冠心病属本虚标实，以气阴两虚为本，痰瘀互结为标，该病与中医胸痹心痛病相似，从胸痹心痛论治，常取得良好的疗效。益气养阴汤是根据老年胸痹病本虚标实的病机而设，体现了治病求本，益气养阴为先的治疗特色，经多年临床实践证实该方能有效防治老年冠心病。现从气阴两虚论治冠心病的临床经验如下。

1 冠心病的病因病机

中医学虽无“冠心病”这样的病名，但根据其临床症状及体征，多数医家认为其属于中医学 “胸痹心痛病”的范畴。《黄帝内经》就有系列描述，如《素问·痹论》云:“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘……”,《素问·脏气法时论》云:“心病者，胸中痛，……膺背肩胛间痛，两臂内痛……”。不仅描述冠心病的症状，亦明确的阐释其病机，即脉痹日久不愈，脉道不通，病由脉及心，终成心痹。东汉·张仲景《金匮要略》首先提出“胸痹”病名，并设专篇进行讨论，认为其病因病机为“阳微阴弦”，后人论述此病也多从此发挥。

1.1 气阴两虚是老年冠心病病机的基础

《医方考》曰：“气化则物生，气盛则物壮，气弱则物衰，气正则物和……”。 气是推动和调控着人体内的新陈代谢，是构成人体的精微物质之一，也是人体生命活动的最基本的物质，故古人有“气聚则生，气散则死”之说。老年冠心病气阴两虚证的形成与人们生活习惯、心理和年龄等因素密切相关。随着人们物质生活水平的提高，食入较多高蛋白、高热量、高脂肪的食物，从而化火伤阴；老年忧愁多思，生活压力加大，“五志过极而化火”，则火热内生，耗气伤阴；《黄帝内经》言：“年四十，而阴气自半也，……年六十，阴痿，气大衰……”，随着年龄的增长，人体的脏腑功能渐衰，气血津液渐少，加之年迈体虚，以气阴两虚为首要，故气阴两虚为老年冠心病常见的证型。

1.2 痰瘀互结是老年冠心病病机的关键

“气为血之帅”“血为气之母”，老年人脏器渐衰，尤其是脾胃的功能减退，使“人气”生成障碍。脾气虚弱，气血生化乏源，心气不足，鼓动无力，则发为胸闷心慌、胸部疼痛等症状；气虚无以行血，常致血瘀之症，瘀血留于胸部，常致胸闷刺痛感，发为胸痹心痛；脾胃虚弱，阴津生化乏源，心失所养，则胸部隐痛不适；阴津亏虚日久，阴虚则阳亢，虚火灼阴，久而煎灼心之阴津而成瘀，心脉痹阻不通，不通则痛，发为胸痹心痛。气虚无力推动水液运行，则水液内停，日久痰湿痹阻，胸阳不振，易形成痰、饮、水、湿等病理产物，导致胸痹的发生。此外，气虚温煦作用减弱则阴寒内生，寒邪具有凝结、收引的特点，故阴寒凝液为痰、凝血成瘀，发为胸痹心痛。反之，瘀血痰凝日久，影响气血津液的运行和气血津液的生成，使气阴两虚加重。总之，气虚和阴虚，均可生痰成瘀，两者又可互为病因，致痰瘀互结，壅滞胸中，脉道闭塞，心脉痹阻，气血瘀滞，发生胸痹。正如张俭等[3]言，阴阳两虚，阴虚内盛，虚火炼津成痰，痰浊阻滞脉道，造成心脉不畅，引起瘀血而致冠心病。

然而，胸痹的病机常相互转化即因实致虚。痰瘀凝滞心脉，病延日久，常耗气伤阳，引起心气不足或阴阳俱损等；瘀阻脉络，血脉不通，瘀血不去，新血难生，瘀留日久，则心气痹阻，心阳不振。由此可知，此病是一种本虚标实、虚实夹杂的复杂性心血管疾病,临床治疗胸痹当治病求本，标本兼治。

2 从气阴两虚辨证

2.1 辨证要点

舌为心之苗，舌与心在生理和病理上密切相关，心之精气盛衰及功能常变可从舌象的变化得以反映。气虚者，可见舌质淡，苔薄白，若气虚气化不利，则水湿痰浊内生，则见白腻苔或水滑苔；阴虚者，则舌质淡、苔干或见苔光质红；若痰湿瘀血阻滞脉道，血脉不和，则见舌质紫暗，或有瘀斑，还可见舌下脉络迂曲青紫增粗呈虬状。另外，心主血脉，心气推动和调控着心脏的搏动，老年冠心病患者脉象多虚细缓，或结代。临床症状也是诊断的重要依据，气阴两虚型老年冠心病患者常兼有心悸胸闷，气短乏力，自汗，动辄尤甚，易于感冒，纳差痞满，或虚烦不寐，五心烦热，夜间盗汗，便秘等症状。临证中应四诊合参，综合辨证，全面认识疾病的性质，用药时才能直达病所，疗效显著。

2.2 治法治则

气阴两虚是老年冠心病病机的基础，故临证治疗当以益气、养阴为基础顾护正气，痰瘀互结是老年冠心病病机的关键，临证用药当佐以活血化瘀、化痰通络之品祛除邪气。治疗冠心病时，益气养阴为主，祛瘀化痰为辅，每获桴鼓之效。《理虚元鉴》云：“治虚有三本……肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为性命之根，治肺、治脾、治肾，治虚之道也。”自古以来，医者治疗老年性疾病多从肾论治，以补益肾精为基础。然脾胃为后天之本，气血生化之源，肺的津液来源于脾胃，心肝肾之经血亦源于脾胃的不断充养，《灵枢·营卫生会》言，“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气……”。若脾胃功能不健，津液生化不足，则气血生化乏源，气虚难补，阴虚愈甚。因此，治疗上应重视调养脾胃功能，使脾胃功能健运，气血津液充足，则气阴两虚之证自愈，则胸痹病心痛得愈。

2.3 方药应用

随着中医药在临床的应用不断发展，已经取得了一定的效果。许多临床和实验研究表明，中药有改善心肌缺血状态，改善糖、脂质代谢紊乱和降低血管炎性反应等作用[4]。临证以益气养阴汤治疗老年冠心病，此方为益气健脾、活血通络之方，脾胃气足，则脾胃纳运相助，气机升降相因，气血生化有源，则气阴充足，血运通畅；活血通络，脉络通畅，则气血循于常道。其药物组成包括：黄芪、黄精、太子参、炒白术、茯苓、熟地黄、赤芍、丹参、当归、川芎、枳壳、桔梗、甘草。临证辨证施治，若气虚水停，痰湿痹阻心脉者加陈皮、法半夏燥湿化痰，瓜蒌、薤白化痰通阳；气虚日久及阳，阳气虚者，加桂枝、仙茅、杜仲温补阳气，通阳止痛。阴虚火旺者，加牡丹皮、生地黄、黄柏、知母滋阴清热，活血通络；瘀血痹阻严重者，配伍水蛭、地龙、鸡血藤、络石藤活血化瘀，通络止痛。

3 病案举隅

3.1 验案1

李某，男，72岁，2017年8月12日初诊。患者于今年3～6月感胸闷心慌、胸部隐痛等不适，外院诊断为冠心病。口服西药如速效救心丸、单硝酸异山梨酯等能缓解一时。近来发作频繁，胸闷心慌、偶有胸前憋闷疼痛，劳累后加重，伴见全身乏力，气短、自汗，加重时口服速效救心丸，约3～6 min缓解。患者平素觉全身乏力，纳谷欠佳，夜寐欠安，二便调。舌苔薄白，质暗红，有紫气，脉细弱无力，偶结代。辨证为气阴两虚，气虚血瘀。治以益气养阴、祛瘀通络为法，以益气养阴汤为基础方加减。组方：炙黄芪10 g，太子参15 g，炒白术10 g，茯苓丁10 g，熟地黄10 g，全当归10 g，川芎10 g，丹参15 g，麸炒枳壳10 g，桔梗6 g，合欢皮15 g，酸枣仁30 g，生甘草5 g。共14剂，每日1剂，水煎服，早晚温服。西药继服。14天后复诊，自觉胸闷心慌、胸前憋闷疼痛感较前皆有好转，食欲渐佳，但仍夜寐欠佳，舌苔薄，质暗红，脉细弱无力，伴结代。原方加茯神10 g，炒酸枣仁50 g，首乌藤15 g，煅龙骨(先煎)24 g，煅牡蛎(先煎)24 g。服30余剂后，胸憋闷疼痛未作，夜寐尚佳，嘱患者在家里或在家人陪同下慢步行走，适当运动，保持心情愉悦，清淡饮食。

按语：本案患者老年男性，脏腑功能减退，脾胃运化功能减弱，故纳谷欠佳，致气血生化乏源，日久则气阴两虚；气虚则血液运行不畅，血瘀心脏，则胸部憋闷疼痛。故治以益气养阴、祛瘀通络为法。方中炙黄芪甘温，补中益气；太子参归脾肺经，益气健脾，补气以行血；炒白术补益脾胃之气，且以苦温健脾燥湿，助脾运化气虚水停之痰湿；茯苓丁渗利湿浊，并使参、术补而不滞；孟华等[5]发现当归、川芎、丹参里的有效成分对微血管内皮细胞均有明显促增殖作用，同时具有促进微血管再生的作用，遂予熟地黄滋补阴血，当归补血行血，川芎活血行气，丹参活血祛瘀，四药合用，共成补血活血、祛瘀通络之功。气虚日久，气血无力运行则气滞，故常以枳壳降气宽中，桔梗开宣肺气，一升一降，调节全身气机，取其“治瘀须调气,气调瘀易去”之意。生甘草甘温益气、调和诸药。诸药相合，故取得较好的临床疗效。

3.2 验案2

张某，女，68岁，2017年8月12日初诊。患者心绞痛8月余，现服抗凝、扩冠、调脂等西药，但疗效不显。院外冠脉CTA：左前降支冠脉粥样硬化，狭窄约33%。刻下：胸骨后隐隐灼痛，伴见心烦少寐，胃脘隐隐灼痛，手足心热，夜间盗汗，小便调，大便秘结，2～3日1行。苔光质红，有紫气，脉沉细数。证属阴虚火旺，虚火煎灼心阴成瘀。治以滋阴清火、宣痹通脉为法。处方如下：蒸黄精10 g，炙黄芪10 g，太子参15 g，炒白术10 g，茯苓丁10 g，生地黄10 g，熟地黄10 g，赤芍10 g，白芍10 g，肥知母10 g，炒黄柏10 g,全当归10 g，川芎10 g，牡丹皮10 g，丹参15 g，桔梗6 g，麸炒枳壳10 g，火麻仁10 g，郁李仁10 g，生甘草5 g。西药继续服用。14天后复诊，患者胸骨后灼痛缓解，盗汗稍有好转，大便渐调，中药原方去火麻仁10 g，郁李仁10 g，加浮小麦30 g，糯稻根15 g，麻黄根12 g，五味子6 g。2017年9月9日三诊，胸骨后灼痛明显减轻，上方继作调整，善后调理。

按语：本案老年女性患者，气阴亏虚，阴虚火旺，煎灼心液成瘀，心失濡养，不荣则痛，心脉瘀阻，不通则痛，发为胸痹心痛。治以滋阴清热、宣痹止痛为法。患者胃脘隐隐灼痛，为脾胃阴虚之征，脾胃失于健运。《格致余论》认为老年人多“内虚脾弱，阴亏性急”，故老年疾患常以养阴理脾之法治之。《本草纲目》云黄精能“补诸虚……填精髓”，故方中黄精养阴生津，以“壮水之主，以制阳光”；太子参、炒白术、茯苓丁、生甘草四药合四君子汤之意，补气健脾促进气血津液的化生；“气机不转，一苛难除”[6]，临证常以治气为关键，采用补气、 理气之品调畅气机，四君子汤虽可益气健脾,但升发气血之力不足，气血不能升发上升至胸中,宗气不能贯脉中以助血行,故予枳壳、桔梗宣畅全身气机，使胸中气血充沛,血脉通畅，胸闷等自可改善。陈仁富等[7]报道，四物汤配方颗粒可维持血管紧张度的平衡状态，保护心肌免受缺血损伤，故配伍熟地黄、赤白芍、全当归及川芎补血养血、祛瘀止痛；另外，吾师从“一味丹参顶四物”之意，且丹参可改善血液流变学、抑制血小板聚集及抗血小板活化[[8]，遂伍丹参活血祛瘀。综观全方，益气养阴为治病之本，祛瘀通络为治病之标，以达标本兼顾之功。

4 结语

余跟师于临床，知师崇尚脾胃学说，继承并发扬了“脾胃为后天之本、气血生化之源、人以胃气为本”的中医学理论。对于现代老年高发的冠心病，强调脾胃虚弱致气血生化乏源，以此引发气虚、血少、痰凝、血瘀的证候，临证寻求发病之根，论治重视“调中央以通达四旁”，益气养阴治本为主，组方升降相宜而兼顾祛瘀化痰，用药四两拨千斤。临证以益气养阴汤加减治疗冠心病，治病求本，辨证施治，遣方用药随证加减，取得了较显著的临床疗效。