PBL结合CBL教学法在肿瘤医学临床教学中的应用研究

陈汉锐， 徐剑焜， 林丽珠

1.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510000；2.广州中医药大学，广东 广州 510000

临床医学是一门理论与实践相结合的学科，但传统“授课型”教学方法由于本身存在的弊端，难以有效培养出符合临床医学特点的医学生。从理论方面来说：理论知识繁重，学习科目杂多，课本知识更新速度不够快，知识过于重复、陈旧；教学方法大多时候属于填鸭灌输式，忽视启发学生的发散思维，不能调动学生的自学兴趣，导致学生不善于发现问题、提出问题，无法触类旁通、知常达变。从实践方面来说：学生见习机会少，在上课期间不能通过临床教学查房、病例讨论等临床实践工作，将课本知识付诸实践；学校中的临床实践课分散在相应课程中，学生不能把各种临床实践操作技能进行整合，从而无法在以后的临床工作中及时准确地应用。随着时代的发展，我国的临床医学研究不断与国际接轨，为此，我国教育者进行了各种教学改革尝试，其中PBL和CBL为重点讨论内容。

1 教改尝试

由于传统临床医学教育方法存在的弊端，理论与实践结合效果不佳，近年来我国教育者进行了关于教学形式、师资、课程整合与优化的教改尝试，不断提高和改善教学质量和效果、理论与实践结合的效果、以及学生的学习热情。例如在高等教育司项目资助下，第四军医大学采用了“五改四”“三增三减”等，中国医科大学采用了基础与临床课程的整合等，白求恩医科大学和华西医科大学也对临床教学课程进行优化和改革[1]。西安交通大学医学院采用双语教学、PBL、CBL、本科生导师制等[2]。而以问题为导向的教学方法(PBL)和以病例为引导的教学方法(CBL)成为国内外众多高等院校教学改革的重要讨论内容[3]。

2 PBL与CBL各自的特点与不足

2.1 PBL的特点与存在的问题：

PBL 于1969 年由美国的神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学首创，全名为“Problem-Based Learning”，此方法以问题为导向与核心，其根本特点可以帮助解决传统“填鸭式”临床医学教育方法所存在的问题和缺陷并引导医学生更快地在临床上手，主动学习，积极发现并处理问题，时刻地紧跟最新的医学进展。但毕竟PBL 是一种新型的教学模式，与已经根深蒂固的传统教学方法难免存在冲突。现阶段实行PBL可能会遇到如下问题：教学效果比较难以显现、获取PBL 所需要的信息的支撑设备和经费不够、能够熟练掌握PBL教学方法的师资不够等[4]。

2.2 CBL的特点与存在的问题：

CBL全名为“Case-Based Learning”，常与PBL联用，是PBL 与临床实习教学融合后形成的独创新颖的教学方法——“以问题为基础，病例为引导，教师为主导，学生为主体”[5]。医学生在CBL中面对的是临床真实病例，并通过文献检索和小组讨论的形式，把课本知识点和病例结合起来，可以很好地培养临床思维能力。CBL 以病例为引导，针对性强，学生不易无主题、无目的地查找资料，减少了课外时间中所花的无用功[6]，但因为其是由PBL发展而来，存在与PBL相似的问题。

3 PBL与CBL的联合应用

由于我国教育制度的特殊性，从西方引进而来的PBL 及其衍生的CBL 仍需要不断地在实践中与我国国情相结合并改进，从而创建更加适用于我国临床医学生的培养模式[7]。

3.1 PBL与CBL在各临床学科中的联合应用情况

PBL 与CBL 两者都强调启发学生的发散思维，调动起学生的自学兴趣，把两者联合应用，能够充分扬长避短，发挥最大的优势，培养更适应临床教学目标的医学生。重庆医科大学把PBL和CBL联合应用于病理学的课程中，学生大部分能够从最初的学习“被动者”成为“主动者”，能够将病理学理论知识和临床案例充分结合[8]。南通大学附属江阴医院把PBL、CBL与传统教学方法在消化内科临床带教中联合应用，发现了传统与新型教学方法的联合应用克服了PBL 过于专注于某方面问题而忽视了基础知识的全面性，以小组讨论为主要形式的PBL 与CBL 联合应用克服了CBL 以个体为单位的缺陷[9]。承德医学院在妇产科护理学理论教学联合应用PBL和CBL，达到了开放式、批判式和引导式教学并重，有利于提高临床思维能力、团队合作能力、人际沟通能力，促进师生和谐、师生共同发展[10]。

3.2 PBL 与CBL 在肿瘤医学临床教学中的联合应用情况

3.2.1 PBL与CBL在肿瘤医学带教中的优势

肿瘤医学作为一门交叉学科，目前尚缺乏规范统一的教学大纲与教材，其教学内容常贯穿于各基础医学、临床学科之间，碎片化的传统学习方法导致学生对肿瘤医学的综合理解不够，PBL和CBL的联合应用可以选择与肿瘤医学教学重点贴近的典型病例，并提出与教学重点内容相关的开放性问题，调动学生的积极性，引导学生把自身知识经验与网络、期刊检索的内容相结合，组织学生小组进行讨论，独立综合分析并解决问题[11]。肿瘤外科学以实践为核心，与基础理论相结合，但传统临床教学中存在学时过少、内容繁杂、讲授难度大、上手操作时间短、综合治疗原则认识不够透彻等问题[12]，PBL和CBL联合应用的新型教学模式，先由老师指定某个操作名称，学生主动预习检索相关的操作规范要点及提出相关问题，然后老师组织学生小组讨论，并结合典型病例进行手把手操作及讲解。在此过程中，促进了教学方法理论与实践操作相结合，培养了学生的综合分析能力，让学生深刻理解了肿瘤外科学综合治疗和个体化治疗的必要性[13]。马建萍等纳入了宁夏医科大学140 名本科临床医学学生，分为PBL+CBL组和LBL(基于授课的学习，lecture-based learning)组进行临床带教，通过平时成绩(病例分析课后作业)、期末考试成绩(主观题+客观题)和调查问卷进行评价，结果示：PBL+CBL组的平时成绩、期末考试成绩、主观题成绩、客观题成绩，学生自主学习积极性、病例分析能力、课程满意度均优于LBL组[14]。在肿瘤医学临床带教中将PBL和CBL联合应用，对临床具体案例进行问题探究，可以使难以理解的、晦涩的肿瘤学理论变得具体形象，增强理论与临床实践的联系，有利于学生在案例中培养临床思维能力，模拟接诊病人、采集病史、体格检查、开辅助检查、得出诊断和制定个性化治疗方案的整个过程，深刻地感性认识一种疾病的病因、病机、诊断、治疗和预后[15]。联合应用PBC 和CBL 教学法，还可以提高学生学习的自觉性，加深学生对肿瘤分期、标志物、生物学指标、影像学检查、分期、淋巴结清扫等肿瘤知识的认识，缩短了从课本走上临床的过程[16]。

3.2.2 PBL与CBL联合应用在中医肿瘤学教学中的现状

肿瘤学科涉及多学科、多诊疗手段、多治疗措施，且指南和临床共识更新频率快。中医肿瘤学是以肿瘤学科为核心，中医诊断学、中药学、方剂学、中医基础理论、中医内科学为基础的综合学科，要求在掌握肿瘤学各种知识的基础上运用中医思维来辨证论治。中医肿瘤学独有的学科特点对带教老师的授课程度和学生的掌握程度都具有很强的挑战性。PBL与CBL联合应用的新型教学模式，每次讨论一个病例，以学生为中心，引导学生先在课余时间查阅文献，详细了解该病例的中医病因病机、辨证论治、中西医诊疗技术和治疗方案，并从中发现问题，带着问题在课堂上提出，由进修医师、规培医师、实习生、研究生组成的小组进行讨论，带教老师在其中起着病案设计、点拨和引导的作用。在这过程中调动了学生积极性，在汲取基本知识的同时，密切结合了临床实际病例，高度契合了中医肿瘤学的学科要求[17]，目前该型教学模式已在中医肿瘤学教学中尝试使用。肖志伟等在广州中医药大学中医肿瘤学本科教学中采用形成性评价和PBL 相结合的教评模式，形成性评价于1967 年由斯克瑞里芬提出，不仅对成绩，还对情感、策略等进行评价，在本教学案例中，与PBL 结合的形成性评价包括PBL教学评价量表和阶段性测试，发现能够巩固理论知识基础、发挥主观能动性、培养解决问题及自主学习能力、增强团队协作意识、提高综合学习成绩、锻炼临床思维[18]。李丹青等在广州中医药大学中医肿瘤学临床实习现有的教学方法上，引入具体病例并设置对应问题，由学生进行讨论，并由带教老师通过教学评价表对学习情感、学习活动、学习效果进行评价，发现能够有效缓解当前临床教学中遇到的窘境，如患者难以配合教学工作、学生出于畏惧感主动性不高、师生患者互动性较差等[19]。首都医科大学把PBL引入中医肿瘤学的临床实习教学中，学生能够更加准确地中医辨证、更加统一地开出适合患者的方药、掌握好西医鉴别诊断和治疗新进展等[20]。虽然PBL与CBL联合应用的新型教学模式相对于传统教学方法在中医肿瘤学教学中优势明显且效果显著，但应根据实际情况灵活选择合适的教学方法，如：新型教学模式适合于小班教学，大班教学推荐使用传统教学方法；以传统教学方法传授基本知识为主，辅以PBL 联合CBL 的教学方法发散思维，激发自主学习的积极性和能动性等[21]。

4 结语

由于传统教学方法存在的弊端和与临床特点的不兼容性，各国高等医学院校都致力于寻找PBL、CBL和传统教学方法的最佳契合点，从而构建一种复合的新型教学模式，以达到教学思想、教学理论的深刻变革和根本变化[22]。PBL与CBL的联合应用已在多个临床学科中取得较好的教学成果，基于本单位前期在本科教学阶段所进行的研究探索，我们有理由相信PBL 与CBL 的联合应用在中医肿瘤学教学中具有较好的应用前景。