中医肿瘤学临床教学中引入角色扮演法的实践体会

李猛， 黄学武

广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405

现代肿瘤学是一门专业性很强的学科，其涵盖的知识体系包括生理学、病理学、药理学、细胞生物学等等，相关指南、专家共识等更新快，知识量大，所涉疾病错综复杂。中医肿瘤学在中医整体观指导下，不仅将中医传统理论继承和发扬，而且将现代医学兼收并蓄，取其精华，在肿瘤诊治中发挥着独特的优势。培养合格的中医肿瘤专科医师对于促进中医肿瘤学科发展具有重要意义[1]。

临床实习是医学教育的重要阶段，是医学生从课堂学习迈入临床实际的第一步，是医学理论与临床实践相结合的过程，也是医学生从学校走向工作岗位的桥梁，这一阶段的主要任务是促进实习生将理论知识应用于临床实践，培养分析问题、解决问题的能力，真正做到理论与实践相结合。这个过程将直接影响医疗活动的效果，因此需要有效的临床带教方法来指导实践[2]。角色扮演是1960 年美国精神病学家所建立的一种社会心理技术，就是让扮演者处于他人的社会角色，按照这一角色的方式和态度行事，通过角色扮演，增进扮演者对他人社会角色的理解，并且对自身的位置及角色有更好的认识，促进自己学会更有效的履行自己角色功能[3]。把角色扮演法引入到临床教学中，能够充分调动学生学习的兴趣，加强医患沟通能力，同时能充分调动学生的主观能动性，让其能尽快适应临床，加快学生的向医生转型的速度。

1 中医肿瘤学科临床教学的特点及目的

一名合格的肿瘤科医生，从本科学习到住院医师，要经过5～10年的培养和成长周期，才能较好地胜任临床工作，同时，肿瘤学科是一门综合性很强的学科，不仅要求掌握本学科知识，还要具备较好的内、外、妇、儿等临床各科以及影像科、放射科等理论水平[4]。而要成为一名中医肿瘤科的医生，不仅要做到以上所述要求，还要有扎实的中医基础功底，应用中医肿瘤学科的特色理论、基于中医辨证论治体系去探索肿瘤的诊治，因此中医肿瘤学科临床带教任务不仅仅局限于中医理论及实践，还要围绕现代肿瘤学学科内容，应用中医理论知识，将中西医有机结合起来，取长补短，才能培养出优秀合格的中医肿瘤科医生。

临床带教的最终目的是要实习学生和进修生掌握肿瘤学科临床诊疗的技能，培养其自主学习能力，在实践中提高自身水平，为人类健康作出贡献。临床工作实践中，我们针对不同层次的轮科医师，采用不同的临床带教方式：针对本科实习生，因其实习前以课堂基础理论学习为主，刚刚接触临床，对于肿瘤科的理论知识相对匮乏，因此，对于他们主要是加强其理论知识和认知的培训，首先要求他们对中医肿瘤学科有一个明确的认识，从肿瘤的病因、病情发展、临床表现、遣方用药等各方面让其形成一个基本框架，在临床工作中遇到类似的症状、体征表现，要考虑到肿瘤疾病的可能，不至于漏诊；对于研究生，因其对中医学已有比较全面的理解，且研究生都有自己的专业研究方向，因此对于他们的带教，须根据其研究方向重点培训相关理论，并要求他们重点研读与研究方向相关经典著作，使他们在研究方向所涉及专业方面有更加深入的了解，以期在今后的研究中能够进一步发展，减少临床误诊、漏诊的发生；对于进修生的带教，因其已从事临床工作，有相应的理论和临床基础，其进修的目的为进一步提高专科临床技能，对于他们的带教则需侧重临床技能的培养，临床中要求他们多动手、勤动脑，以临床实践促理论升华，进而上升至临床经验，为其今后的临床工作打下坚实的基础。我们在分层带教的基础上，引入角色扮演法，替代以往临床教学中采用“我讲你听，我做你看”的传统教学模式，更贴合临床，充分发挥学生创造力、想象力，拓展了学生的临床思维能力，取得了较好教学效果。

2 角色扮演教学法的应用及成效

角色扮演法在临床教学实践中的应用，首先是设置讨论组，讨论组由科里轮科医师(包括进修医师、规培医师、研究生、实习生)约6～8 人组成，每次针对一个典型病例进行讨论分析，由讨论组成员轮流主持，带教老师参与。教学过程分为强化理论及分组扮演两个阶段进行。

2.1 强化理论基础知识

第一阶段主要针对理论基础知识进行强化。首先是关于诊断方面，由主持人介绍病史及临床表现(症状、体征、相关检查资料)，根据病史及临床表现讨论该病例发病情况及引发疾病的风险因素，讨论引起该病的中医病因病机，讨论如何合理运用中医诊疗技术(望、闻、问、切)和西医诊疗技术(视、触、叩、听及组织穿刺活检、胸腹腔穿刺等)进行疾病诊断，着重进行中医辨病辨证分析和西医的诊断分析，得出中医诊断、西医诊断；其次是关于治疗方案方面，先对该病例既往治疗方案进行讨论分析，然后针对本次中医治疗方案(中药、针灸、中医外治等)和西医治疗方案(放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗、内分泌治疗等)的合理性和不足之处进行分析，其中重点分析中医治则治法、处方用药、临证加减，并讨论治疗过程中需要注意的问题，针对西药的副作用如何发挥中医药的优势等。在这一阶段，主要由学生进行讲述和分析，带教老师引导，让学生对于本病的发病、诊断和治疗有一个比较系统的了解。

2.2 分组角色扮演

第二阶段引入角色扮演。将讨论组分为两组，一组扮演病人及家属，另外一组则扮演主诊医疗组，扮演病人者从病人的角度提出问题，如：为什么会得这种病？这种病的严重程度如何？目前疾病处于什么阶段？有没有办法治疗？目前怎么解决最不舒适的症状？扮演患者家属者可以穿插其中或者单独询问相关问题，如：这种病的预后如何？治疗周期有多长？费用多高？有没有更先进的治疗方式？单纯用中医药治疗是否可行？等等。扮演主诊医疗组的学生则可以根据临床中老师与病人及家属谈话的情况模拟回答相关问题，指出中医药在肿瘤不同治疗阶段的作用及重要性，并将查询到的治疗进展内容的先进性和局限性进行分析，带教老师可以根据两组的问答情况进行引导及补充，这样可以让两组学生从疾病的发病、诊断、治疗等各方面进行相互交流及沟通，使同学们从实际出发，站在医患双方的角度上制定出实际可行的治疗方案。

角色扮演法在课堂教学中应用较多[5-6]，而在临床教学中应用比较少，我们把角色扮演法引入临床带教中，通过角色转换，让学生更加了解医患双方的需求，相互理解，共同为患者制定出更恰当的治疗方案，同时增强了学生与患者之间的沟通能力，缓解当下医患关系相对紧张的情况，这恰恰契合了目前各地所建人文病房的宗旨。我院肿瘤中心是较早建立人文病房的科室之一，我们的宗旨是：让每位肿瘤患者从人文病房中切实获益；让人文医学渗透到肿瘤病患诊疗的全程管理，落实人文关怀；让社会了解肿瘤病患的心声及肿瘤康复的重要性，产生广泛的协同社会效应。人文病房建设中科室医护人员及轮科医生、学生、志愿者均参与其中，通过健康宣教、康复陪护、心理疏导和人文关怀等措施，融洽了医患关系，提高了临床疗效，显示出人文关怀对于肿瘤病人的重要性，中医肿瘤临床教学中也要融入人文病房建设相关内容，不仅要培养学生从医生角度去学习如何解决病人的病痛，还要引导其从病人、家属以及社会的角度考虑问题，正如《大医精诚》所述：“若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，……见彼苦恼，若己有之，深心凄怆”。“医者成就患者，患者成就医者，你中有我，我中有你，互相理解，互想协助，让医者与患者共同携手，在遍布荆棘的抗病之路，积极前行，共迎健康之神的光辉”，这是一位志愿者在肿瘤科病房参与建设人文病房过程中的感悟。学生轮科期间，参与人文病房建设，亦从中学会了如何与病人相处，如何用语言、用行动减轻患者的痛苦，真正用心去体会“医者仁心”、“悬壶济世”的内涵，加快了学生适应临床的速度。

3 体会

中医肿瘤学科的临床教学是一门理论性、实践性和应用性较强的学科，肿瘤科的专科性和综合性决定了学生很难在短时间内全面、系统地掌握相关知识，学生在轮转肿瘤科期间，通过角色扮演法可以锻炼学生应对医患双方的沟通能力，唤起学生的同情心、培养良好的职业道德[7]。在实践教学过程中，通过引导学生积极查阅文献资料、讨论、争辩获得相关知识，不仅培养了学生的自主学习能力，还增强了学生获取知识的途径和技巧，加快了学生掌握中医肿瘤科专业基础知识和临床诊疗技能。引入角色扮演法的教学方式能够较好地启发学生，在今后的临床工作中遇到肿瘤科相关问题，应该通过哪种途径去解决问题，同时激发主动学习的兴趣，提高学习效率。在相互讨论、争辩问题过程中，学生们能够通过这种方式发现新的问题，激发主动思考的能力，形成新的思路，从而达到相互促进，共同进步，解决临床工作中所遇的问题。