胆囊结石案*

温玉洁，齐惜椿，刘 佳，李子腾，郑 君

(山东中医药大学 针灸推拿学院，山东 济南 250014)

陈×，男，17岁。就诊日期：2018年8月2日。主诉：上腹部疼痛2 d。现病史：1 a前因腹部突然剧烈疼痛伴腹泻于济南市某医院急诊，诊断为“急性胃肠炎、胆囊结石”，经服药及输液治疗(具体不详)后，住院1周后症状好转出院。对于胆囊结石医生建议手术治疗，患者家属考虑手术风险高，为求保守治疗，遂至山东中医药大学附属医院督灸中心门诊就诊。刻下症见：患者上腹部疼痛，口苦，咽干，心烦易怒，时有脘腹胀满伴呃逆、嗳气，大小便正常，舌红苔薄白，脉弦。查体：腹部B超示胆囊腔内探及范围约2.4 cm×1.0 cm强回声团，提示胆囊结石。触诊：阳陵泉穴，阳陵泉穴区有散在结节、颗粒，按之应手。西医诊断：胆囊结石；中医诊断：胁痛(肝郁气滞证)。治疗以疏肝理气，排石止痛为原则。治疗：①针刺。取穴：阳陵泉。操作：患者取坐位，屈膝成90°，在小腿外侧，腓骨小腿前下方凹陷处即为阳陵泉穴，进行穴位触诊，找到穴区触诊结节处，运用内经“毛刺法”进行针刺，局部常规消毒后，选用0.30 mm×40 mm毫针，进针，浅刺穴位皮部1分～2分，皮肤挂针而不掉落为度。拇指向前，食指向后单向捻转针身使之得气，针下有沉紧感。然后提捏针柄向外做小幅度提拉，使皮肤随针尖提起，“如拔毛状”，反复3次～5次后快速出针，以不出血为度，浅刺数针，直至局部皮肤潮红。针毕患者立时自觉全身豁然感。用该法两日针刺一次。②小柴胡汤加减。整方如下：柴胡6 g、姜半夏6 g、茵陈6 g、炒苍术12 g、防风9 g、鸡内金12 g、炒白芍12 g、泽泻9 g、山楂6 g、炙甘草6 g、金银花20 g、连翘12 g。3剂，水煎服，早晚温服。患者述经第2次针刺治疗后临床症状已完全消失。为巩固疗效，继行针灸治疗1次，上方去金银花、连翘继服3剂。两周后查腹部彩超，显示：肝胆胰脾肾未见明显异常。患者家长疑医院彩超漏查，于1周后复查，彩超结果与两周前一致，彩超医师亦震惊不已。随访两月，诸症平妥，无复发。

按语：胆囊结石，本病在祖国医学中属于“胁痛”“腹痛”“黄疸”等范畴。明代李时珍《本草纲目》中有关于牛的胆结石的记载：“牛之黄，牛之病也，故有黄之牛，牛病而易死，诸兽皆有黄，人之病黄者亦然”。胆囊结石的发病原因可能与情志、饮食、劳累等关系密切。胆为中清之腑，胆附于肝，与肝脏相表里，有泻而不藏、实而不满的特点，当情志失调、寒温不适、饮食不节或虫积等因素发生时，就会导致肝失疏泄，胆汁中清不降，湿热郁结、久蕴不化，进而胆汁淤结不畅、煎熬胆汁、聚而为石。[1]《灵枢·邪气脏腑病形篇》有言“合治内腑”，阳陵泉为胆之下合穴，足少阳胆经的合穴，又为八脉交会穴之筋会，为足少阳胆经气血所聚，善治胆腑病证，用该穴位时操作方法尤为关键，本案中运用余师创制的内经“毛刺法”，余师深研《内经·灵枢·官针》“九刺”中“毛刺”之真髓,在操作上结合“五刺”中的“半刺”，创制了“《内经》毛刺法”。用针关键在于“状如拔毛”，通过毛刺法操作，调动穴位气血，使经气由浅表深入于里，作用于病变脏腑。《丹溪心法·能合脉色可以万全》中有言“有诸内，必形诸外”，患者阳陵泉处的结节、颗粒即是本病的外在表现，经络“内属于脏腑，外络于肢节”，腧穴依靠经络实现对人体的调控。腧穴中的“神气”通过“游行出入”的动态过程实现人与天地自然的沟通[2]，即通过毛刺法针刺阳陵泉而驱邪外出，达到治愈疾病的目的。《素问·热论》篇有“少阳主骨”之说，《灵枢·经脉》记载：“胆足少阳之脉……是动则病口苦，善太息，心胁痛不能转侧，甚则面微有尘，体无膏泽，足外反热，是为阳厥……是主骨所生病者”，因此，当少阳枢机不利，胆汁无法行其事，则会导致胆腑发生病变。导师考虑“少阳主骨”及“少阳主骨所生病者”，再观结石与人身之骨，其在形象上类似骨头,恰似胆囊里“长骨头”。小柴胡汤为仲景《伤寒论》中的和解剂名方，组方精妙，应用尤为广泛，本案用小柴胡汤为底，患者当时患麦粒肿，故加双花、连翘清热解毒，茵陈清利肝胆湿热，因正值暑天湿气为困故配伍苍术、防风、泽泻等祛风除湿，鸡内金、山楂顾护脾胃而消滞，白芍止腹痛，诸药配伍达到疏肝、利胆、散结、消石的效用。患者胆囊结石的病证恰与《伤寒论》第96条中小柴胡汤的主治“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬……小柴胡汤主之”相吻合，患者肝胆气郁,而致气机疏泄不利,胆内精汁淤结而为病。患者曾服用过中药治疗，亦曾单用针灸治疗，疗效不佳，唐代大医孙思邈在《千金方》中提出“若针而不灸，灸而不针，皆非良医也;针灸不药，药不针灸，亦非良医也……知针知药，固是良医。”宋代王执中《针灸资生经·针灸须药》中记载“今人或但知针而不灸，灸而不针，或惟用药而不知针灸者，皆犯孙真人所戒也”。仲景《伤寒论》撰用《素问》《九卷》等医籍，深得《内经》真髓，在治疗上，仲景亦注重针药并用，《金匮要略》中“审脉阴阳，虚实紧弦，行其针药，治危得安”，《伤寒论》第142条“太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗，发汗则谵语，脉弦，五日谵语不止，当刺期门。”由此可见历代医家对针药结合在临床应用上的高度重视。要成为良医，应针灸与药物相须为用，随证用之。本案中，余师依据“少阳主骨”及“少阳主骨所生病者”理论，取足少阳胆经阳陵泉，运用毛刺法针灸三次，服用小柴胡汤加减方六剂，针药并用，一以贯之，同时嘱患者多食牛肉、鸡胗、鸭胗等食物，利于胆汁的排出，诸法合用，临床疗效迅捷。