李发枝教授运用三仙胶治疗重症肌无力经验*

杨俊红，刘芬芬，张国海

(1.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州450000； 2.河南中医药大学，河南 郑州450046；3.河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008)

李发枝教授为河南省著名中医学临床专家，原河南中医学院金匮教研室主任，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医药管理局中医药治疗艾滋病试点项目专家组专家及河南省中医药防治艾滋病专家组组长，河南中医药大学第三附属医院名医堂坐诊专家。他临证50余年，善用经方治疗疑难杂症，疗效显著，笔者有幸拜师学习，获益匪浅，现将李教授临床治疗重症肌无力的经验介绍如下，供同道参考。

1 病因病机

重症肌无力(myastbenia gravis，MG)是一种获得性自身免疫性疾病，由神经肌肉接头传递障碍引起，发病机制是神经一肌肉接头的突触后膜上的乙酰胆碱受体(AchR)受损伤后数目减少，导致神经一肌肉传递功能障碍。这一过程由乙酰胆碱受体抗体(AChR-Ab)介导、细胞免疫依赖、补体参与，其最终导致自我耐受的破坏，机体产生针对自身AchR的异常免疫应答。主要临床表现为骨骼肌极易疲劳，活动后加重，经休息或使用胆碱酯酶抑制剂治疗后症状减轻，但易于复发[1]。

中医学文献中没有重症肌无力的病名，但根据其临床眼睑下垂、构音不清、吞咽困难、四肢乏力、心悸气促等症状，属中医学“痿证”“睑废”的范畴，是由于先天不足、感受外邪、内伤情志、饮食劳倦等原因使五脏受损，精津不足，气血亏耗，肌肉筋脉失养，表现为筋脉弛缓，肢体肌肉软弱无力，不能随意活动，甚至肌肉萎缩的病症，病程长、病情迁延反复[2]。李发枝教授根据多年的临证经验认为该病与脾、肾、任督二脉关系密切。脾在体为肉，主四肢，《素问·太阴阳明论篇》曰：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”故有“脾病四肢不用”之说；《素问·痿论篇》曰：“脾主身之肌肉。”《辨证奇闻》云：“脾胃居中而运化精微以灌注四肢是四肢所仰望者，全在脾胃之气也，倘脾胃一伤，则四肢无所取资，脾胃病而五脏俱病矣。”脾胃乃后天之本，津液气血生化之源，若素体脾胃虚弱，或饮食不当、情志不舒损伤脾胃，或久病体虚、纳差食少、殃及脾胃，继而脾胃日损，气血俱虚，则五脏六腑、四肢经脉失去后天水谷精微之滋养而发为痿证。后世李东垣[3]重视脾胃致病，从多方面论述了脾胃病则致痿的机制：一是脾胃气虚致痿，“胃中元气盛，则能食而不伤，过时而不饥”“脾病则怠惰嗜卧，四肢不收”；二是胃火内生致痿，过食辛辣燥热之品则胃火亢盛，耗伤胃阴，消谷善饥，继而不能长养气血以濡养宗筋，四肢不用则发为痿证；三是阳明胃气不得至于四肢之经，必因于脾，水谷之气，内资五藏，外行四肢，四肢皆受气于胃，四肢不得水谷之气则日渐痿软。

肾为先天之本，肾藏精，主骨生髓，“精足则髓足，髓在肾内，髓足则骨强”；肾内寄元阴元阳，藏精生髓，为先天之本，肾精充足，骨髓化生有源，骨骼得到髓的滋养，才能坚固有力。若肾气不足，肾精亏虚，则骨髓生化无源，骨骼失养，筋骨随之衰退，而出现胫膝酸软等症状。肾藏五脏六腑之精，为一身精气之根本，若脾病及肾，肾虚则五脏失养，肾为“先天之本”，脾为“后天之本”，脾运化生精微的功能需要肾阳的温煦，肾中精气亦有赖于水谷精微之充养。李东垣在《脾胃论》中所述“脾病则下流乘肾，土克水则骨乏无力”说明脾虚日久则肾气亏损，两者相互资助，相互为用。若一方阳气虚损，必及另一方，最终导致脾肾俱损，筋脉失养，渐出现肌肉无力，甚至萎缩。

督脉循行于背部(背属阳)，并与手足三阳经相交会，因此督脉具有督领全身阳气、统率诸阳经之功能。《素问·生气通天论篇》日：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”阳气内化精微以养神，外为柔软而固筋，正如王冰注释言：“此又明阳气之运养也。然阳气者，内化精微，养于神气；外则柔软，以固于筋。”可见神依靠阳气的温养才能精神焕发，神采奕奕，筋依靠阳气的温煦才能柔润舒展，屈伸自如，阳气对养神柔筋有重要作用。督脉属于脑，总督诸阳，人体的十二经筋只有在督脉阳气的温煦推动下才能各自发挥“束骨而利机关”的作用[4]。若督脉痹阻或虚损，脉气失调，经脉阳气不足，不达四肢，气血津液运行不畅，可致肌肉骨节筋脉失养，四肢痿软无力。任脉为阴经脉气所汇聚，其行于腹，上胸，经咽，至唇，人齿，缘于足阳明之脉，而与督脉连接，故主胞胎孕育，生肾气，能涵蓄肾脏脉气，又能溢泄月经，凡精、血、津、液等。

背为阳，督脉为阳，为阳脉之海，有维系总督人体阳气的作用；腹为阴，任脉为阴，为阴脉之海，有维系总摄人体阴血的作用，任脉和督脉上连于神明之府(大脑)，下贯十二经脉，参与协调平衡人体阴阳[5]。督任失和则全身阴阳失衡，脏腑失调，气血津液运行不畅，筋骨关节失养，而发痿症。

目前，临床上西医对重症肌无力的治疗手段主要包括以下几个方面：①胆碱酯酶抑制剂，如溴吡斯的明，但该类药物仅能对症治疗，而不能改变MG的病理进程。长期使用使患者对药物的敏感性下降，药量随着疗程的延长而增加；②外科手术切除MG胸腺。多数患者短期内能够获益，但长期效果还有待进一步观察；③免疫疗法，包括皮质类固醇激素、免疫抑制剂、胸腺肽类免疫调节剂、血浆交换疗法以及大剂量丙种球蛋白静脉滴注等，这些方法对多数患者都可以取得了较好的疗效，但不能完全控制，仍会出现复发。中医药治疗重症肌无力独具优势。

2 方药分析

三仙胶是指龟板胶、鹿角胶、鱼鳔胶。前二者是龟鹿二仙胶的主药，龟鹿二仙胶为中医学传统名方，出自《医便》，方由龟板胶、鹿角胶、人参、枸杞组成。“龟得天地之阴气最厚，善通任脉”“鹿得天地之阳气最全，善通督脉”，龟板甘咸寒而质重，归肝、肾、心经，最善养阴益精、滋补营血，为通任脉滋阴益肾养血之佳品；鹿角甘咸性温，禀纯阳生发之性，入肝、肾经，具有通督脉而补肾阳，益精血而强筋骨之作用。一阴一阳，而无寒热偏颇之虑，共奏峻补阴阳，填精补髓，滋养营血之效。其中两药均为血肉有情之品之功，也体现“精不足者，补之以味”的治则。阴阳气血并补，使精元不亏，气血充盈，则诸症可除[6]。正如《景岳全书》所述：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”治疗时须采用“治阴顾阳”“治阳顾阴”之法，方能达到“阴平阳秘，精神乃治”的状态。在现代运用中，龟鹿二仙胶成为延缓衰老的效验方，并被广泛运用于慢性疲劳综合征、神经系统疾病、骨骼系统疾病、血液系统疾病及生殖系统多种疾病。在既往临床和实验研究中，龟鹿二仙胶表现出良好的补肾阴、壮肾阳、益气血、抗辐射、抗衰老等多种作用，能显著调节细胞免疫和体液免疫功能。鱼鳔胶属石首鱼科动物大黄鱼、小黄鱼或鲟科动物中华鲟、鳇鱼等的鱼鳔在煎熬、浓缩后制成的固体胶，性味甘、平，入肾、肝经，可起到益肾养肝、滋养筋脉、补益精血和止血养血的功效[7]。此外，据《本草求原》载鱼鳔可“养筋脉，定手战，固精”。在既往临床和实验研究中，鱼鳔能增强脑力和神经系统功能，促进生长发育，提高思维和智力，维持腺体正常分泌，提高机体抵抗力和免疫力，抗疲劳。三胶合用，共凑填精益髓之功效。同时，李教授注重调理脾胃，用三仙胶配合补中益气汤辨证加减，在临床治疗中取得了满意疗效。

3 病例举例

例1 患者，男，40岁，2016年5月4日初诊。主诉：全身无力伴复视8年余。症见全身无力，复视，行走自觉双下肢酸困，纳呆便溏，舌淡边有齿印，苔白腻，脉沉细。8年前出现四肢无力伴复视，在郑大一附院查重症肌无力相关抗体提示重症肌无力，口服强的松片、溴吡斯的明片，症状改善不明显。曾在多家医院口服草药，症状改善亦不明显。西医诊断：重症肌无力。中医诊断：痿证，证属脾肾两虚，内蕴水湿。治宜健脾益气，补肾填精，兼以利湿。根据李老师经验给予补中益气汤加减，处方：黄芪、葛根、泽泻各30 g，党参、白术、茯苓各20 g，半夏、当归、陈皮各12 g，甘草l0 g。10剂，1 d l剂，水煎服。并给予龟板胶20 g、鹿角胶20 g 。10剂，烊化口服，1 d 1剂。10 d后复诊，患者诉全身无力症状改善，复视变化不明显，继续上方辨证加减，并给予龟板胶20 g、鹿角胶20 g、鱼鳔胶20 g烊化口服，20付。患者20 d后复诊，诉全身无力症状明显减轻，双下肢酸困症状消失，患者坚持服药，每月复诊1次，于2017年10月16日复诊时查重症肌无力相关抗体含量较前下降，患者诉四肢无力基本消失，仍有复视，停用汤药。继续服用三仙胶，观察病情，于2017年12月15日末诊，诉诸症悉除，随访患者症状至今未复发。

按 重症肌无力是一种易反复发作的慢性疾病，病程较长，病情缠绵。患者症见下肢酸困、纳呆便溏、舌边有齿痕均为内蕴水湿之象。《素问》记载：“诸湿肿满，属于脾。”脾气虚衰，运化水湿功能障碍，则水湿内生，水湿反而困遏脾气，致使脾气不升，脾阳不振，则“湿困脾”。《脾胃论》中则认为从五行生克来看，病日久及肾，肾失后天滋养，发为骨痿，可见脾肾关系，脾病及肾，肾虚骨乏可致痿证发生。气化之源，出自脾肾，脾之中气与肾之元气合而为真气，真气不足，其所司所属自然无以举用，故患者症见全身无力。综上之证，辨为脾肾两虚(内蕴水湿)，治宜健脾益气，补肾填精，兼以利湿，方用三仙胶配合补中益气汤辨证加减，重用三胶，阴阳气血并补，使精元不亏，气血充盈，三胶合用，共奏健脾补肾，调和任督，平衡阴阳，填精益髓之效。

例2 患者，女，3.5岁，2017年9月6日初诊，刻下证见双眼睑下垂时轻时重，缓解后又复发，其母代述和同龄孩子相比运动量稍小，运动后全身感觉有无力症状，且汗出较多。舌质淡红，苔薄白，脉细。患者于半年前右眼睑下垂，后逐渐发展为双眼睑下垂，晨轻暮重，先后在郑大一附院及儿童医院诊治，诊断为重症肌无力。查重症肌无力相关抗体均为阴性，胸腺CT未发现胸腺瘤。西医诊断：重症肌无力。中医诊断：痿证，证属脾胃气虚。治宜健脾益气，补气升阳。给予强的松片，1 d 3片，口服，加补中益气汤颗粒剂辨证加减，处方：炙黄芪、白术、党参各20 g，陈皮、柴胡、升麻、浮小麦各10 g，当归、黄芩各5 g，甘草10 g。14剂，1 d 1剂，冲服。并给予龟板胶10 g、鹿角胶10 g、鱼鳔胶10 g，各14剂。半个月后复诊时患者双眼睑无明显下垂，继续以上治疗方案，各10剂。患者复诊时症状逐渐减轻，双眼睑无下垂，嘱其强的松片减量，1 d 2.5片，草药和龟鹿二胶各20剂，继续口服。患者20 d后复诊时家属代诉患者体质量半年来20 kg不增长，近1个月体质量增加2 kg，精神状态好转，面色较前红润，继续以上治疗方案各20剂。2017年12月13日复诊，症状基本消失，双眼睑下垂未再出现，体质量增加6 kg，活动正常，未诉活动后全身乏力，继续口服中草药及三仙胶，强的松继续减量，继续观察患者病情。

按 患儿初诊以眼睑下垂为主证，中医眼科学中五轮学说里眼睑属于脾，脾主肌肉，脾气充足则眼睑开启有力，脾气亏虚则抬举无力。脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目矣。”患儿晨轻暮重的时相变化与脾所主的时辰相吻合，脾应“日呋”(黄昏至合夜)。次之，患儿先天禀赋(肾精)不足，后天脾胃失养，先天之精为生身、化神之本，后天之精为充身、养神之源，先后天之精相互依存、相互为用，乃是形神健全和谐的根本。兼证汗出较多，舌质淡红，苔薄白，脉细均合脾胃气虚，升阳无力之证，治则以健脾益气，补气升阳，兼以补肾填精。方选补中益气汤化裁配合三胶，黄芪、党参、白术为君，壮脾胃、补诸虚不足；白术扶脾健胃；陈皮健脾理气；柴胡、升麻升举下陷之气，龟板胶通任脉滋阴益肾养血，鹿角胶通督脉而补肾阳，益精血而强筋骨，鱼鳔胶养筋脉，定手战，固精。

4 小 结

重症肌无力是一种自身免疫疾病，表现为一组或多组骨骼肌的波动性病态疲劳即四肢躯干痿软无力，甚者吞咽呼吸困难等症状，属中医学“痿证”范畴[8]。而脾肾互损、督任失和是本病发生的基本病机。督、任两脉均起自胞中，为肾所主，督脉行身后，为诸阳经之会，循脊人脑，主阳主气；任脉行身前，为诸阴经之海，精血阴津皆灌注于内，而上通于脑。“孤阳不生，独阴不长”“人身之有任督，犹天地之有子午也。”若督脉痹阻或虚损，脉气失调，经脉阳气不足，不达四肢，气血津液运行不畅，可致肌肉骨节筋脉失养，四肢痿软无力。督脉通过其分支与肾相连，肾主元阴元阳，为生命之根，肾藏五脏六腑之精，为一身精气之根本。重症肌无力随着病情的发展，脾脏虚损可以及肾，出现肾气不足，脾肾互损，阴阳失调，因此，脾虚及肾是重症肌无力中医病机的重要转变和发展，提示着疾病的严重和深入。三仙胶为龟板胶、鹿角胶、鱼鳔胶组成，三胶共用并配合补中益气汤辨证加减，健脾补肾，填精益髓，调和任督，平衡阴阳，使重症肌无力患者渐进取效并最终痊愈。