李郑生主任医师运用健脾疏肝法治疗缺乳经验*

宋雪莉，张 昊，石晓如，刘亚楠

(1.河南中医药大学2017级硕士研究生，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学2018级硕士研究生，河南 郑州 450046； 3.河南中医药大学2016级硕士研究生，河南 郑州 450046)

产妇产后3 d左右乳汁分泌少或不分泌乳汁，或在哺乳期间突发乳汁减少或乳汁质稀，均称为缺乳。《诸病源候论》首次提出“缺乳”病名，提出其病因是津液、经血不足。随着现代生活水平的提高，母乳喂养也被认为是最健康、最具营养、最安全的哺育方式。研究[1]表明：产后5 d内的初乳富含抗体，营养丰富，有利于宝宝的生长发育，能提高婴儿的免疫力；母乳喂养有利于排出恶露，降低产妇宫颈癌、乳腺癌的发病率。因此，对产后缺乳患者及时治疗有着重要的临床意义。李郑生主任医师是国医大师李振华教授的学术继承人，国家级名老中医，从事中医内科临床、教学、科研工作40余年，积累了丰富的内科疑难杂病的治疗经验，尤其擅长治疗肝胆、脾胃类疾病, 同时对与脾胃相关的妇科类疾病有独特见解。笔者有幸随师侍诊，受益匪浅。现将李师运用健脾疏肝法治疗缺乳的临床经验介绍如下，以飨同道。

1 病因病机

《妇人大全良方》曰：“乳汁乃气血所化。”又曰：“妇人乳汁不行，皆由气血虚弱，经络不调所致。”李师认为：缺乳多由素体禀赋不足，或产后气血亏虚，或哺乳期情志失调所致[2]；脾胃五行皆属于土，互为表里，乃后天之本、气血生化之源，乳汁化生于气血，肝乃藏血之脏，又主气机，肝、胃的经络均经过乳房，故缺乳与肝、脾、胃密切相关[3]。《傅青主女科》曰：“乳乃气血之所化也，无血固不能生乳汁，无气亦不能生乳汁。”张从正在《儒门事亲》中言：“妇人本生无乳者不治，或因啼哭悲怒郁结，气溢闭塞，以致乳脉不行。”李师强调:缺乳临床常见虚实夹杂之证，其病机关键为脾虚、肝郁，病机之本为脾虚。新产后以虚为主，气血俱虚，且生化乏源，乳汁量少质稀；哺乳期出现焦虑抑郁，暴怒伤肝，肝气郁结，气机凝滞，乳络不通，乳汁难下。因此，缺乳临床常见脾虚肝郁证、肝郁气滞证。

2 辨证论治

李师认为：缺乳的治疗应以健脾疏肝、补益气血、通经活络下乳为大法，辨证论治，药证合一。

2.1 脾虚肝郁证

妇人素体体虚，或产时失血耗气过多，出现产后缺乳，乳汁量少，色淡质稀，乏力，易出汗，面色萎黄，情绪低落，纳眠差，二便可，舌质淡、体胖大、边有齿痕，苔薄稍腻，脉沉弦细。气血亏虚，故出现纳差、乏力、面色萎黄、乳汁量少；母为子忧虑，情绪低落，导致肝气郁结，乳络涩滞，则见乳汁不畅、量少质稀。治疗以健脾益气、疏肝通乳为原则。方予李氏通乳汤，药物组成：炒白术10 g，黄芪20 g，当归15 g，炒山药20 g，柴胡6 g，郁金10 g，香附10 g，砂仁8 g，乌药10 g，穿山甲10 g，通草12 g，王不留行15 g，甘草3 g。方中炒白术、炒山药健脾益气；黄芪、当归即当归补血汤，大补气血；柴胡、郁金、香附、乌药疏肝理气解郁；穿山甲、通草、王不留行通乳；砂仁行气温中，顾护中焦，醒脾开胃；甘草补中焦脾土，调和诸药。全方双补气血，补中有通，行而不散，补而不滞，使脾胃气足、肝木得舒，则乳汁充足、畅达而下。若盗汗，加麻黄根；纳差，加焦山楂、鸡内金；四肢冷，加炮姜、肉桂；产后漏下较多，去穿山甲，重用黄芪。

2.2 肝郁气滞证

产后乳汁尚可，哺乳期期间抑郁焦虑，急躁易怒，乳房胀痛或刺痛，胸胁胀满，发热或体温正常，纳差，多梦，二便可，舌边尖红，苔薄黄、稍腻，脉弦。治疗以疏肝解郁、理气通乳为原则。方予逍遥散加减，药物组成：当归15 g，炒白芍15 g，炒白术10 g，茯苓15 g，柴胡6 g，郁金10 g，龙胆草5 g，木香6 g，乌药10 g，陈皮10 g，砂仁8 g，穿山甲10 g，路路通10 g，甘草3 g。方中柴胡、郁金、木香、乌药、郁金、龙胆草疏肝理气解郁；当归、白芍养血活血；白术、茯苓、陈皮、砂仁健脾益气；穿山甲、路路通通络下乳；甘草健脾且调和诸药。若失眠，加合欢皮、酸枣仁、牛膝；纳差，加焦山楂、焦神曲；大便干结，加肉苁蓉、麻子仁。

3 病案举例

例1 患者，女，36岁，2018年3月6日初诊。主诉：产后4 d，乳汁量少、质稀4 d。患者平素体质欠佳，第一胎剖宫产术后4 d乳汁量少、质稀。症见：倦怠乏力，汗出较多，漏下量多、色淡、质稀，纳差，厌油腻，情绪低落，眠可，大便溏，脉沉细。西医诊断：产后缺乳。中医诊断：缺乳，辨证为脾虚肝郁证。治宜健脾益气，疏肝通乳。方用李氏通乳汤加减，处方：黄芪20 g，当归15 g，炒白术10 g，炒山药20 g，北柴胡6 g，郁金10 g，香附10 g，砂仁8 g，乌药10 g，通草12 g，王不留行15 g，麻黄根8 g，焦神曲12 g，芡实15 g，生甘草3 g。5剂。每日1剂，水煎服。3月12日二诊：服药3剂即晨起乳汁量增多，足够喂养婴儿，汗出减少，大便正常。上方去麻黄根、芡实，续服10剂。3个月后随访，母子俱佳。

例2 患者，女，29岁，2018年3月20日初诊。主诉：产后3个月，乳汁不通、乳房胀痛3 d。患者第二胎顺产后3个月余因与人争执而生闷气，近3 d出现乳汁不通，乳房胀痛。症见：善躁，纳可，眠差，二便可，舌尖红，苔薄黄，脉弦。西医诊断：产后缺乳。中医诊断：缺乳，辨证为肝郁气滞证。方予逍遥散加减，处方：当归15 g，炒白芍15 g，炒白术10 g，茯苓15 g，北柴胡6 g，郁金10 g，龙胆草5 g，木香6 g，乌药10 g，陈皮10 g，砂仁8 g，延胡索10 g，穿山甲10 g，路路通10 g，合欢皮15 g，酸枣仁15 g，生甘草3 g。7剂。每日1剂，水煎服。3月27日二诊：服药1剂即有少量乳汁，服药3剂后乳汁量明显增多，乳房胀痛明显减轻，情绪较治疗前稳定，眠可。上方去合欢皮、龙胆草，续服10剂，稳定后改为逍遥丸口服2周，并嘱患者调畅情志。1个月后电话随访，患者未有不适。

4 小 结

《景岳全书》曰：“治当补化源而兼通利。”李师强调：缺乳的治疗不可一味用王不留行、穿山甲、通草等通利，而是应该在健脾胃以化生气血而催生乳汁的基础上辅以通利乳汁，因产妇产后气血亏虚，加之乳汁少，易急躁而导致肝气郁结，故加适量疏肝解郁之药可达事半功倍之效。李师指出：该病与饮食情志密切相关，故产后产妇要保持清淡营养饮食，调畅情志，家人应该给其支持和关心，如此产妇肝气得疏，营养充足，气血有源，乳汁得生，气机条达，则乳汁自下。