可视化针刀技术在慢性疼痛诊疗中的应用*

曾振明，高钦龙，谢华庚，邓中阳，褚 楚，阮宜骏

(广东省深圳市宝安中医院(集团) 疼痛科，广东 深圳 518133)

慢性疼痛现已形成一种单独疾病的病理生理过程，长期影响患者的生活质量。针刀作为一种运用于慢性疼痛的常用诊疗手段，因在非直视下穿刺存在风险性，影响针刀疗法的推广。可视化针刀技术是一门在针刀闭合性手术理论的基础上，引入了现代影像设备，通过影像辅助实现针刀在闭合透视状态下进行穿刺、松解等操作的新技术。本文就可视化针刀技术在慢性疼痛诊疗的应用现状进行综述，为临床治疗提供参考依据。

1 超声辅助的应用

1.1 超声辅助的基本情况

超声辅助方式主要有静态定位与动态引导两种。静态定位是利用超声检测在治疗前先确定病变部位和深度，进行体表标记并确定进针点和针刀进针方向，再进行常规的针刀操作。普通的灰阶超声可以对较为表浅的肌腱、韧带等软组织进行直接成像，而对于较为深在的脊神经根等结构，往往因为超声声束的快速衰减以及低频探头不能直接引导而导致引导困难。此时可以通过确定棘突、横突等骨性结构的位置来协助定位。静态定位可由超声科医师进行操作，适合配合对超声影像掌握不熟练的针刀术者操作。目前在肌腱、腱鞘相关疾病诊疗中已经较多采用[1～2]。

对于较为深在的脊柱及椎间盘病变疾病，针刀治疗的机理在于松解椎旁周围软组织，矫正脊椎的不良解剖位置，从而减轻神经根的炎性反应。由于肥胖或者老年脊柱退变侧弯等因素的干扰，导致按压或画线测量均难以清楚把握横突位置，而超声声束可以对上述结构探查到较为清晰的强回声影像，从而通过确定棘突、关节突关节、横突的位置来协助定位[3]。

动态引导则是在超声实时状态下观察解剖结构，监控针刀在体内的行进路线，对针刀切割的深度、角度，以及松解情况进行随时反馈。操作一般由针刀操作者双手配合同时进行。引导方式又根据针刀与探头所形成的角度，分为平面内引导与平面外引导。平面内引导指的是在针刀整体在超声发出的声束内进行的穿刺、松解过程，可以实时确认刃口所在位置，适用于大多数部位的穿刺引导。平面外引导指的是针刀整体或局部在超声发出的声束以外进行穿刺和松解的过程，适合腰背部等不适合超声探头平面内摆放的部位。

超声辅助可通过多个维度参与到诊疗中：在术前，通过超声检查目标组织，判断钙化灶、骨刺等病理结构的位置，协助确认穿刺靶点；在术中，可引导针刀准确到达病变组织处，减少反复穿刺引起的组织误伤，并在实时监测下完成松解治疗，松解更加彻底，减少重复治疗的次数；在术后，可以通过超声检测病理结构的改变情况，通过健患双侧对比或者治疗前后对比，客观评估疗效。

1.2 超声引导的具体临床运用情况

1.2.1 软组织损伤疾病

四肢软组织的结构和病损可通过肌骨超声清晰识别，故而超声引导下肌腱、韧带疾病的针刀治疗运用广泛。段华等[4]在治疗前使用超声检查跖筋膜的厚度、跖筋膜内部的回声及钙化灶，跟骨结节处增生的骨刺等情况，在超声实时监测下进针到达跖筋膜病变处，顺筋膜走行进行纵行疏通剥离，后针刀到骨刺尖部，进行剥离至骨刺钝化。冯莹等[5]在超声引导下运用针刀经皮穿刺对钙化性冈上肌腱炎患者的钙化病灶进行捣碎、抽吸、灌洗治疗，直至超声显示原有钙化灶回声变低或消失，或抽出液体澄清清晰。王丽彬等[6]使用针刀刀口线沿肩袖病变肌腱组织的纵轴平行刺入抵达钙化灶，触及坚硬物质，捣碎病灶内沉积的钙盐，然后运用通透剥离法将病灶软组织从骨面铲起，直到超声显示原有强回声团块分散或消失。陈平等[7]在超声监测下使用针刀治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，由近端向远端沿腱鞘长轴进行松解，直至观察到肌腱在鞘内的滑动顺畅。

1.2.2 骨关节疾病

判断病位是决定骨关节疾病疗效的关键，超声探查可以发现查体与X线不能发现的软组织损伤，并引导针刀进行闭合性松解、疏通，故而广泛用于肩、膝等四肢关节疾病的诊疗。阮宜骏等[8]通过超声引导下针刀松解股四头肌腱止点、髌韧带起点、内外侧副韧带、髌内外侧支持带以及内外膝眼治疗膝骨关节炎，发现疼痛及髌上囊积液量的改善均优于对照组。时宗庭等[9]在肌骨超声引导下对膝退行性半月板病变患者进行半月板病变区针刀切割松解，联合邻近滑膜组织的局部注射，如为内侧半月板膨出，则行周围关节囊点样松解，术后检查疼痛VAS评分及半月板膨出距离发现均少于术前。

由于声束不能穿透致密坚硬的骨组织，超声对椎管内的脊髓、神经根等重要组织探查较为困难。早期研究[3]认为，超声引导下脊柱病针刀松解靶点仍是椎旁软组织，相对而言不过定位更加准确和安全。但随着超声介入技术的不断发展，上述局面有所改观。董荟等[10]通过平面外穿刺技术引导针刀联合三氧注入术治疗腰椎间盘突出症，验证了经腰椎小关节内侧缘行黄韧带针刀松解的可行性。李庆华等[11]对神经根型颈椎病患者采用平面内引导下针刀松解椎间孔外口，发现不但最大程度避免了穿刺并发症的发生，且对靶点的治疗与注药更精准。时宗庭等[12]在肌骨超声引导下行关节突关节及关节周围药物注射，再引导针刀至上述靶点行十字切割减压，对腰椎关节突源性腰痛疗效满意。薛静旋等[13]将针刀通过超声引导至腰脊神经后支卡压综合征患者的骨纤维孔处，对乳突副突间韧带及横突尖韧带等处行针刀分离、松解，可精确切断关节突关节源性腰痛上游神经并切开减压滑膜囊肿。

1.2.3 周围神经疾病

肌骨超声技术的发展，可以使细到独立周围神经束的结构可以精确显示。目前麻醉医生将超声技术引入神经阻滞的领域得到了广泛的认可。相对而言，超声引导下针刀治疗不仅需要引导到位，而且需要在周围神经附近进行松解。朱婷等[14]在超声下引导针刀刺入腕管综合征患者的腕屈肌腱内侧缘，顺肌腱走行向腕中间平推数下，可动态观察针刀剥离腕横韧带与腕屈肌腱间的粘连。李多默等[15]对肩胛上神经卡压综合征患者使用解剖学方法确定肩胛上切迹体表穿刺点和冈盂切迹体表穿刺点，在超声下引导针刀至靶点，待患者出现局部重麻感时，针刀紧贴骨面在肩胛上切迹内缘及冈盂切迹外缘进行松解。段海萍等[16]在超声引导下行针刀联合封闭治疗梨状肌综合征，在超声追踪下调整针刀的方向及位置，引导其到达靶区后做扇形或横向的针刀尖端摆动，可断离、松解纵向粘连的组织纤维。

2 在计算机断层扫描技术(CT)辅助下的应用

虽然超声具有无辐射，动态引导等诸多优点，但对于深部组织及复杂骨关节的显影具有明显的不足。CT能够清晰显示病变组织的解剖位置、大小、形态、密度及周围组织的空间关系、高分辨率、成像清晰等优势。同时不受空腔脏器及气体干扰，断层扫描图像层次分明，影像无重叠。而且从普通CT到现在的64排螺旋CT，扫描过程烦琐的固有弱点正在逐渐改善，操作时间更短，并发症越少，准确性越高。

曹烨等[17]观察CT引导下颈椎横突后结节针刀松解与盲法进针松解治疗神经根型颈椎病，在进针后通过CT验证两组刀刃到达的部位，如未到达拟定部位，则根据CT影像调整后再次进针，再次进行CT扫描验证，统计发现CT引导组的2次进针的成功率及治疗前后的VAS评分较盲法进针组有显著差异。阮宜骏等[18]采用常规药物加CT引导下骶髂关节针刀松解术治疗早中期强直性脊柱炎，发现疼痛程度及功能指数的改善情况明显优于对照组，而不良反应发生率则明显较低。肖新华等[19]通过CT引导下针刀经椎间孔内口松解神经根腰骶神经根，联合神经根阻滞治疗腰椎间盘突出症，发现治疗后各时间节点的优良率均明显优于单纯神经根阻滞；后续研究则[20]通过CT引导下椎管外和椎管内两种腰骶神经根针刀松解方式进行对照研究，发现CT引导下椎管外腰骶神经根针刀触激松解术疗效确切，且椎管内外治疗无显著性差异。

正是由于CT引导能够清晰显示骨质影像，较超声能够更清晰地判断脊椎病变，所以广泛用于各部位的穿刺介入治疗中。但是由于CT扫描的特殊性，穿刺过程中需保持患者体位不可移动，而且尽量使用辅助设备引导穿刺(如量角器和直尺)，要求穿刺靶点一次性全部穿刺到位，对CT引导的治疗难度较大。患者方面则需要承受辐射，普通CT的耗时较长以及和急诊检查的冲突造成了在基层医院推广的难度。由于上述限制，故有研究者通过C臂透视时进行实时进行针刀松解操作，卢迪等[21]在C臂透视下经颈后侧入路引导针刀至颈椎小关节突周围，在横突后结节、关节突关节囊及周围肌肉附着处纵疏横剥，并与椎旁神经阻滞对比发现前者具有更好的远期疗效，而且有较好的安全性和实用性。唐峰等[22]借助C臂对针刀定点进行简化，在影像监控下准确进行针刀操作手法，并与常规针灸保守治疗对比，发现针刀治疗在治疗血瘀证腰腿痛方面，能有效对局部病变组织处进行松解、剥离、铲削。但因C臂对操作医师也存在一定的辐射影响，文献相对陈旧，且研究质量不高，说明临床开展面临较多困境。

3 总结与展望

可视化及微创化是现代医学外科治疗的发展趋势，随着影像辅助检查设备广泛运用于临床，微创诊疗技术逐渐形成了“盲视—透视—明视”的发展轨迹。目前以超声、CT等影像设备辅助透视下针刀治疗已经逐渐应用于临床，其中超声引导因其无辐射、动态引导等优势，成为热门的可视化研究方向。相对较为成熟的超声引导下神经阻滞术，超声引导下针刀松解术的难度在于针具引导入靶点后还需进行松解、剥离等操作，必须保持针刀体与探头良好的位置关系，才能始终针尖或针体较好显影。针对不同部位设计探头的摆放位置以及针刀穿刺入路非常重要，而研制能够增强回声的适合超声辅助穿刺的针刀器具同样具有积极意义。

尽管如此，由于骨质遮挡及深部回声衰减，对脊柱深部结构的超声显影仍然困难重重。不同影像媒介之间的优势互补是走出这种困境的出路，超声的动态引导与CT或者C臂的精确定位，通过联合两者进行操作可以增强脊柱病针刀治疗的疗效与安全性。图像融合与虚拟导航技术的兴起让上述设想变得可行，邱喜雄等[23]对5例尸头经螺旋CT扫描获得清晰卵圆孔图，将螺旋CT图像与超声图像融合，获得融合图像后在虚拟导航引导下经皮穿刺卵圆孔，穿刺后立即行螺旋CT扫描明确穿刺针位置。结果发现，CT显示10个卵圆孔的图像与超声成功融合，卵圆孔得到准确定位与穿刺，图像融合及卵圆孔穿刺成功率均为100 %。提示图像融合和虚拟导航新技术在卵圆孔穿刺中的应用,将明显有助于对卵圆孔正确引导穿刺和监控治疗。未来这项技术在可视化针刀领域的应用值得期待。

明视针刀技术也在同步发展，借助内窥镜系统进行明视下钝性针刀松解的操作系统——微创针刀镜也已用于四肢关节疾病[24]，采用钝性针刀器具对粘连组织进松解、剥离，同时通过对关节腔的冲洗，使炎症介质、关节积液清除。配合针刀松解关节周围肌腱和韧带，恢复关节力学平衡。在脊柱病方面，已有明视针刀治疗腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄症的临床研究，杨文龙[25]将针刀操作工具和现代西医微创介入技术相结合，以L5/S1夹脊穴为进针点，在全程可视条件下进行针刀松解侧隐窝内束缚神经根的纤维隔附着处，从而治疗L5/S1椎间盘突出合并侧隐窝狭窄症所引起的临床症状。

可视化的技术浪潮给针刀医学的发展带来了前所未有的机遇与挑战。期待借助可视化技术的发展，促进针刀医学在慢性疼痛诊疗领域进一步规范和推广。