中西医结合治疗下肢巨大皮肤溃疡12例

羌晓华，王厚明，宋 辉，金益峰

(上海市嘉定区中医医院 普外科，上海 201800)

下肢皮肤溃疡，俗称“老烂脚”“臁疮”，多发于小腿下部的内臁外臁处，发病率高，经久不愈，严重影响患者生活质量[1]。其发生原因有多种，可由糖尿病、下肢静脉曲张、深静脉瓣膜功能不全、下肢动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎等病诱发，其中静脉高压及静脉回流不畅是临床遇到的主要原因。笔者在多年临床实践中，采用中西医结合治疗方法，处理一些经久不愈的下肢静脉淤积性皮肤溃疡，收到较好的疗效，现总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

我院从2004年～2015年收治下肢巨大溃疡患者12例，其中男7例，女5例；年龄65岁～87岁。溃疡形成时间持续时间均大于2 a，最长2例患者患病时间达30 a～45 a。溃疡面积最大20 cm×12 cm，最小8 cm×6 cm，平均11.2 cm×7.4 cm，其中1例为内外踝足背3处溃疡，1例为内踝足背2处溃疡。所有病例均行深静脉造影，其中4例股浅静脉第一对瓣膜显示重度倒流，1例显示深静脉血栓后遗症。

1.2 诊断依据

①以小腿内臁(内侧)较为多见。②局部初起常先痒后痛，色红，糜烂，迅速转为溃疡。溃疡大小不等，呈灰白或暗红色，表面或附有黄色脓苔，脓水秽臭难闻。病久溃疡边缘变厚高起，四周皮肤黯黑，漫肿或伴有湿疹，收口后易反复发作。③多见于下肢患有筋脉横解(静脉曲张)的患者。

2 治疗方法

治疗以中药内服外洗配合手术治疗为原则。术前予以清热解毒利湿的中药外洗方加扶正托毒生肌的口服方控制溃疡感染促进创面肉芽组织生长，如情况严重者予以溃疡面脓性分泌物做培养，根据药敏结果选择抗生素静滴。并行下肢静脉造影，评估下肢深静脉瓣膜功能、观察标记溃疡周围静脉迂曲情况。

待溃疡面炎症消退后，及时做大隐静脉高位结扎加曲张静脉激光闭合术，并根据手术创面条件选择行交通支结扎手术或溃疡下方多点位穿刺下激光闭合。重度深静脉瓣膜功能不全患者，行深静脉瓣膜功能的修复术。术后改用益气活血化瘀外洗方浸泡创面，待溃疡面肉芽组织生长良好之际，给予创面植皮。

术前中药外洗方剂：清热利湿解毒生肌。方药组成：马齿苋15 g、黄连15 g、黄柏15 g、大黄5 g、土茯苓5 g、明矾5 g、五倍子5 g。术后外洗方剂：活血化瘀，益气生肌。方药组成：黄芪30 g、黄精30 g、丹参15 g、当归15 g、红花10 g。方药浓煎后备用。使用时将药液加入温热的生理盐水，浸泡溃疡创面，每次20 min，每日2次，浸泡结束后用薄层无菌敷料覆盖患处。

中药辨证内服方剂：扶正化瘀，和营托毒生肌。方药组成：黄芪30 g、熟地黄15 g、玄参10 g、苍术30 g、黄柏15 g、牛膝5 g、茯苓30 g、金银花15 g、车前子5 g、紫花地丁10 g、赤芍10 g、丹参10 g、泽泻15 g，水煎口服，每日2次，每次200 mL。老年慢性疾病患者虚证为主，气血亏虚明显者可重用黄芪、熟地黄等;阴虚者,重用玄参、麦冬;阳虚明显者,加仙灵脾、熟附子。

手术要点：根据术前造影情况，术中应注意利用导管导丝技术将激光导丝引导至溃疡面下方进行烧灼曲张静脉。如无法引导的，可以用8号套管针在溃疡深部进行多点扇形穿刺以烧灼溃疡深部曲张的静脉。其中2例因高龄及心肺功能欠佳而采用局麻下溃疡周围曲张静脉结扎术。

3 疗效分析

3.1 疗效标准[2]

治愈：溃疡愈合；好转：溃疡缩小；未愈：溃疡创面未见缩小或有扩大。

3.2 治疗结果

12例患者15处活动性溃疡中西药兼用，内外合治，溃疡全部愈合，着弹力袜后出院。其中有9处1个月内愈合，3处2个月内愈合，3处在3个月内愈合。随访1 a内无复发。

4 典型病例

吕××，女，79岁，因左下肢外伤后皮肤溃烂10 a，加重1 a 来院就诊。入院查体：左下肢可见胫前巨大皮肤溃疡约 20 cm×12 cm，创面淡黄色脓性渗出，周围皮肤红肿，膝关节内侧及足踝处可见曲张的静脉，屈氏试验阴性，潘氏试验阳性。入院后完善常规检查，予以中药口服、创面中药外洗，换药，及抗感染治疗，治疗2周后创面炎症控制，渗出渐少，周围皮肤红肿消退，予以深静脉造影提示深静脉通畅，深静脉瓣膜功能Ⅱ度～Ⅲ度。遂予以椎管麻醉下行下肢大隐静脉高位结扎加曲张静脉激光闭合术，术中针对溃疡进行多点位穿刺下激光闭合，考虑深静脉瓣膜功能欠佳，加做深静脉瓣膜功能的修复术，术后常规抗凝处理治疗后，予以术后外洗方剂创面中药浸泡。治疗4周后，创面明显收缩，因原有创面巨大，再予以局麻植皮处理，并继续口服中药调整病情，再治疗2周后溃疡完全收痂，治愈出院。

5 讨 论

下肢静脉性溃疡病理生理主要是慢性静脉高压，静脉反流或回流受阻造成组织瘀血，造成局部营养不良，组织坏死。内踝处交通支功能异常是形成静脉性溃疡的主要原因[3]。溃疡多发生在内踝上方及外踝，即“足靴区”，经久难愈，且易复发，严重危害患者健康和生活质量[4]。传统上，下肢静脉手术要求宜在溃疡愈合后进行[5]，但因巨大溃疡的患者一般病程长，溃疡面经长期炎症刺激后，局部组织纤维化病变严重，仅仅通过控制感染、溃疡清创换药、抬高下肢改善局部循环等传统方式并不能使得溃疡短期愈合，目前虽然有激光腔内闭合术及内镜下交通支离断术等技术，但治疗效果并不如意。所以笔者变通治疗方案，以使用传统医学配合，改善皮肤溃疡创面炎症及生长情况，选择最佳手术时机以达到阻断静脉反流，减少静脉淤积为治疗目的。

本病属于祖国医学中“臁疮”“溃疡”范畴，其特点经久难愈，虽经收口易因损伤而复发。中医学认为，本病由于经久站立或负重物，致下肢脉络瘀滞不畅，加之湿热之邪下迫，气滞血瘀，酝酿成疮。老年患者且病久力衰，创面反复难愈，其病机为久病正虚，气血瘀阻，营卫肌肤失养，复感邪毒所致。疾病本质为虚证，属本虚标实，虚瘀互参，互为因果。因此在中药口服内调方药方面，笔者主要采用祛瘀生肌，内外结合方法，遵循“瘀为有形，虚为无形”原则，祛瘀补虚，通补兼施，辅以驱邪利湿解毒。在术前术后外洗用药上，进行了局部辨证，因术前因多数患者伴有创面感染，脓性渗出及机体组织损伤等症状。脓的产生，系由火热熬炼血肉，以至肉腐成脓，即《内经》所言“热胜则腐”。因此，疮疡有一个化火的过程，与热毒、火毒关系最为密切[6]，故而外洗方以清热泻火解毒为主。方中重用大黄、黄柏，以达到清热燥湿、凉血解毒、活血化瘀的功效。临床中药药理研究表明,大黄通过抑制菌体糖代谢以及蛋白质和核酸的合成的方式对多种革兰氏阳性和阴性细菌均有不同程度抑制作用，煎剂对许兰毛癣菌、趾间毛癣菌等多种真菌有抑制作用;黄柏水煎剂在体外对葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠、枯草、绿脓等杆菌有不同程度的抑制作用。

术后患者多因术前治疗溃疡创面渗出已经明显减少，且手术后下肢静脉及皮肤的病理基础改变，因此笔者认为本病以火邪湿毒、瘀虚为主，因此予以补气活血方药煎洗外用，为植皮创造积极条件。方中重用黄芪及丹参，以达到益气养肌、活血化瘀的功效。现代医学研究表明，黄芪能诱导表皮干细胞增殖,表皮干细胞可参与创面新生毛囊结构的形成,促进皮肤修复结构和功能[7]。丹参具有改善微循环、血液流变性、促进增生变性结缔组织转化、吸收、抑制亢进胶原合成作用，且丹参制剂中含有隐丹参酮、二氢丹参酮，对体外的葡萄球菌、大肠杆菌、变性杆菌也有一定抑制作用。

由此可见，我科采用中药内治外洗结合下肢静脉手术方法，治疗下肢静脉淤积性皮肤溃疡疗效良好，所用方法简单易用，禁忌证少，适用于绝大多数年老体弱、合并多种疾病的患者。