卫爱武教授中医治疗体外受精-胚胎移植中卵巢低反应经验*

张菲菲

(河南中医药大学第一临床医学院2016级硕士研究生，河南 郑州 450000)

卵巢低反应(Poor Ovarian Response,POR)引起的辅助生殖技术中可使用的卵泡数量少、质量差是生殖医学亟待解决的问题。2011年欧洲人类生殖及胚胎学会(ESHRE)和美国生殖医学协会制定的有关卵巢低反应的诊断标准为至少满足以下3条中的2条：①高龄(≥40岁)或存在卵巢反应不良的其他危险因素；②曾有卵巢低反应(常规卵巢刺激方案获卵数≤3个)史；③卵巢储备功能下降，窦卵泡计数(AFC)<5～7个或抗苗勒氏管激素(AMH)<0.5～1.1 mg/L)。此外，若年龄<40岁或卵巢储备功能经检测正常,患者连续2个周期运用最大化的卵巢刺激方案仍出现POR，亦可诊断为卵巢低反应[1]。研究[2]显示：POR在体外受精-胚胎移植(IVF-ET)中的发病率为9%～24%，并且仍呈上升趋势，此类患者临床妊娠率仅为2%～18%。中医学古籍中未记载该病病名，根据其临床表现，可归为“不孕症”“闭经”“血枯”“月经不调”“经断前后诸证”等范畴[3]。

卫爱武教授是河南中医学院第一附属医院生殖医学科主任，河南中医学院中西医结合生殖医学研究所所长，从事不孕症及复发性流产的中西医结合防治临床、教学及科研工作30年，擅长中西医结合治疗不孕症、复发性流产、多囊卵巢综合征、排卵障碍性异常子宫出血及子宫内膜异位等疾病，熟练试管婴儿临床技术，尤其在中医药参与辅助生殖技术提高试管婴儿与人工授精的妊娠率、病证结合治疗提高复发性流产的足月分娩率、中西医四联外治输卵管炎性不孕方面有深入研究。笔者有幸跟随卫师学习，获益匪浅。现将卫师采用中医药辅助治疗IVF-ET中卵巢低反应的经验介绍如下。

1 病因病机

1.1 肾虚脾虚为本

“肾-天癸-冲任-胞宫轴”是女性生殖调节的核心。《素问·上古天真论篇》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”肾气充盛，天癸按期而至，冲任通盛，胞宫定期藏泄，则可正常孕育。卫师认为：卵巢低反应的病因病机是以“肾-天癸-冲任-胞宫轴”为基础，肾虚为根本。张锡纯曰：“男生女育，皆赖肾脏作强。”在女性的生殖轴中，肾起到最本源的作用。肾为先天之本，藏精，主生殖。卵子的生长与排泄主要是肾阴肾阳转化、气血盈亏与变化的结果，始基卵泡为先天生殖之精，始基卵泡最终发展为窦状卵泡需要精微物质的充养，而肾中所藏之精主要供应卵泡发育的精微物质。随着年龄的增长，肾中所藏之精不能供应卵泡发育的精微物质，故发生卵巢低反应。肾阴阳失调是卵巢低反应的根本原因。肾为先天，脾为后天。《慎斋遗书》曰：“脾胃一伤，四脏皆无生气。”脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生。张景岳言：“凡先天有不足者，但得后天培养之力，则补天之功，亦可居其强半。”脾气、肾气相互资助，可促进卵泡的发育。

1.2 肝郁血瘀为标

肝主疏泄及肾的藏泄主要参与了卵子的成熟与排泄过程，肝郁气滞及肾失藏泄是导致卵巢低反应的又一因素。肝为肾之子，肝失疏泄，子病及母，导致肾之封藏失司，故使卵子成熟及排泄障碍。《素问》曰：“冲脉任脉皆奇经脉也，肾气全盛，冲任流通，经血渐盈，应时而下。冲为血海，任主胞胎，二者相资，故能有子。”冲任二脉亦是女性生殖轴中的重要一环。若冲任二脉瘀阻，精微物质运行不畅，卵泡生长及排泄受阻，可影响超促排卵过程中多个卵泡的同时发育，从而使获得的高质量卵子数目减少，最终导致卵巢低反应的发生。因此，冲任瘀阻是卵巢低反应发生的影响因素之一。

2 补肾贯穿于治疗始终，分阶段治疗

2.1 进周前以调为主

《证治准绳·女科》曰：“《悟真论》所谓生身受气初者是也。医之上工，因人无子，语男则主于精，语女则主于血。着论立方，男以补肾为要，女以调经为先。”《医学入门》曰：“昔人论种子，必先调经。”《医学纲目》曰：“求子之法，莫先调经。”由此可见，受孕的基础为“男精壮而女经调”,月经生理现象是生殖功能正常的标志。历代医籍尤其强调“种子必先调经”，辅助生殖的作用机制亦为此，进周前以调经为主，结合审证求因、辨证论治，体现中医学的整体理念。卵巢低反应患者在反复的IVF助孕过程中因激素及宫腔镜等各种处理，内分泌及宫腔环境受到了严重影响，故在进周前调经显得尤为重要。

2.1.1 滋肾补肾，平衡阴阳

中医调经一般以3个月为1个周期，卫师通常主张在IVF前调理至少2～3个月经周期，调经阶段应遵循《黄帝内经》“谨守病机”“谨查阴阳之所在而调之，以平为期”的理论。“经水出诸肾”，月经的产生和调节以肾为主导，故补肾为调经第一大法[4]。精亏血少、肾阴阳亏损为卵巢低反应患者经乱的主要病因，因此，补肾气、养精血、平衡肾之阴阳为IVF中卵巢低反应患者调经之要。

2.1.2 疏肝健脾，调理气血

卫师指出：临证治疗卵巢低反应需根据不同年龄、不同生理病理特点辨证论治。老年患者重在治脾，因卵巢低反应患者与老年人的生理病理特点恰有相似，故在补肾的同时兼顾扶脾；又女子“以肝为先天”，肝主疏泄，为肾行气，肝肾阳气同源，肝郁气滞能窒痹肾阳活动，亦可导致气血冲任瘀滞，故补肾扶脾的同时应疏肝以调理气血冲任。

2.1.3 辨病辨证相结合

卫师强调：卵巢低反应患者行IVF-ET前应审证求因，将中医辨证与西医辨病相结合。IVF-ET患者因卵巢储备功能低下、多囊卵巢综合征等不同病因引起的卵巢低反应进周前需在辨病因、辨病的基础上，从其证给予疏通经络、养精、调气血之法。表现为实证者，应先祛邪，在祛邪的基础上辅以补肾养精，待邪去经调、阴平阳秘即调补助孕；表现为虚证者，应调补气血，使气血冲任充盛通畅，最终使机体处于阴阳气血平和、利于行IVF的状态。

2.2 取卵前以养为主——滋肾阴、养精血

取卵前即卵泡期，此期为经后期，血海空虚渐复，机体呈重阴状态。治疗应以补养为主，包括补养卵泡及补养内膜。卫师认为：IVF患者此期临床症状一般表现为肾阴亏虚的一系列症状如性欲减退、五心烦热、夜间盗汗等，亦可见腰膝酸软、眩晕、耳鸣等肾气肾阴不足之表现[5]。此期患者呈阴虚状态，加之多次宫腔操作导致子宫内膜容受性降低，多数患者可能出现子宫内膜菲薄等情况，故治疗应以补阴为主，兼顾护阳，从肾论治，健脾养血，滋养卵泡，长养内膜[6]。此期卫师用药“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳助而生化无穷”，在滋阴的基础上佐以少量补阳之品。药用生地黄、熟地黄、酒山萸肉、石斛、女贞子、墨旱莲、桑椹、菟丝子补益肝肾，补养先天之肾精；山药、白术等健脾养胃，补养后天之水谷之精，滋养卵巢；辅以当归、炒白芍养血活血，使气血运化正常，滋养胞宫；在滋肾益阴的基础上辅以阿胶、紫河车等血肉有情之品以养之。此对于提高卵泡的质量及长养卵泡起到了至关重要的作用。

2.3 排卵期以泄为主——补肾阴阳、疏肝活血

排卵期也称氤氲之时，或称“的候”“真机”，为阴盛转阳、阴盛阳动之际。治疗应顺应阴盛阳动之势，促进卵泡排泄，“以补促泄”，补肾阴的同时配合补肾阳，兼疏肝活血，促进优势卵泡发育成熟及排泄。卫师在IVF-ET取卵期即排卵期采用温补肾阳、疏肝活血之法，促进卵泡成熟及长养内膜，使IVF-ET患者获得更多成熟的卵子，同时改善子宫内膜的容受性，为胚胎移植做好准备。此外，卫师认为：此期患者往往处于紧张焦虑中，易导致肝郁气滞，气机运行不畅，冲任瘀滞，阻滞胞宫胞络，影响子宫微循环，从而影响胚胎植入。故卫师主张治宜补肾阴、肾阳，兼疏肝活血。药用二仙汤等补阳，当归、白芍养血活血通络，柴胡、香附等疏肝行气活血，以促进成熟卵泡破裂，濡养内膜，改善内膜的内环境。

2.4 移植后以固为主——固肾健脾、佐以活血

此期相当于西医学的黄体期，出现阳长阴消的生理变化，对于胚胎的着床至关重要。此期可在黄体支持的基础上配合中医治疗，以固肾安胎为主，兼以活血，改善子宫内膜容受性，为胚胎的着床提供好的土壤环境。由于胚胎的着床具有时效性，对宫腔环境也有其特定的需求，允许胚胎着床的时期处于月经周期的经前期，故此期出现阳长阴消的生理变化[7]。因五脏的阳气以脾阳、肾阳为主，故卫师多采用固肾健脾之法以顺应阳长阴消的生理变化。西医治疗多结合免疫治疗、低分子肝素钙皮下注射等改善子宫内膜的微环境；中医治疗配合活血药物以提高着床率，用药以丹寿汤加减，在固肾的基础上配以活血。另外，卫师考虑到此期处于着床的关键时期，患者因长期不孕、反复IVF而烦躁、焦虑、失眠，不利于胚胎着床，故对于此期失眠辨证为心肾不交者给予滋阴泻火、清心除烦之法以利于胚胎的生长发育，多配伍黄连、阿胶以交合心肾，使心烦自除、夜寐自安。

3 病案举例

患者,女,42岁，2017年3月12日初诊。主诉：未避孕未孕3年余。患者2000年5月足月顺产1位女婴(现体健)，后工具避孕至2014年，之后未避孕未孕；2015年6月发现卵巢储备功能下降；2016年8月因卵巢储备功能下降加之久不孕于某医院行IVF-ET,取卵3枚,配成1枚,冻存；2016年10月于外院行IVF-ET,取卵1枚，未配成；2016年11月解冻移植1枚胚胎，移植后14 d经检查提示未妊娠；2017年2月于某医院取卵2枚，均未配成，现无可移植胚胎。患者平素月经规律，3-4/30-32,量偏少，色鲜红，经行无不适，LMP 2017年2月。刻下症：腰膝酸软，头晕耳鸣，夜间偶有盗汗，手心潮热，舌暗红，苔薄白，脉沉涩。西医诊断：IVF-ET中卵巢低反应。中医诊断：断绪，辨证为肾虚血瘀证。中医治疗方案：先辨证调周治疗2个月经周期，因患者就诊时正值经期，故给予活血化瘀；经后期滋肾益阴养血；经间期补肾阳，疏肝活血；经前期调补肾阴肾阳。进周降调期间，患者夜间盗汗、手心潮热加重，烦躁明显，舌质暗，苔红。中医辨证：肾阴虚证。治疗以滋肾阴为主。处方：生地黄30 g,山药30 g，酒萸肉30 g，女贞子30 g，墨旱莲30 g，麸炒芡实30 g，青蒿30 g，黄芩30 g，阿胶30 g，桑葚30 g，石斛20 g，枸杞子30 g。28剂。每日1剂，分2次冲服。经后期治疗继续以滋肾阴、养精血为主。处方：生地黄30 g，山药30 g，酒萸肉30 g，女贞子30 g，墨旱莲30 g，石斛20 g，桑葚30 g，阿胶30 g，白术15 g，茯苓15 g，砂仁10 g，桔梗10 g，川牛膝10 g。继服8剂。排卵期治疗以补肾疏肝活血为主。处方：生地黄30 g，山药30 g，酒萸肉30 g，女贞子30 g，墨旱莲30 g，石斛20 g，桑葚30 g，砂仁10 g，桔梗10 g，川牛膝10 g，淫羊藿30 g，仙茅30 g，鸡血藤30 g。再服3剂。当月取卵3枚，配成2枚，因内膜薄未移植。1个月后患者移植2枚冻胚(子宫内膜9.2 mm)，但眠差、心烦。辨证其为脾肾两虚证。治疗以固肾健脾安胎为主。方用寿胎丸合四君子汤合黄连阿胶汤加减，处方：桑寄生30 g，菟丝子30 g，杜仲15 g，山药30 g，酒萸肉30 g，砂仁10 g，炒白术30 g，党参9 g，黄连9 g，阿胶9 g，炙甘草6 g，生姜6 g，大枣6 g。再服14剂，同时配合主动免疫治疗。治疗14 d后，经检查提示妊娠，于本院住院保胎。孕3个月后随访，胎儿无异常。

4 小 结

卫师根据“肾主生殖”的中医学理论，采用中医药治疗IVF-ET中卵巢低反应，通过多方位的整体调节作用，可对女性的“肾-天癸-冲任-胞宫轴”产生较大的影响。在现代辅助生殖技术中，不同阶段辨证论治能从根本上提高患者对促排卵药物的敏感性，减少促性腺激素用量，提高卵子的质与量，改善子宫内膜容受性，提高IVF-ET种植率和妊娠率，减少并发症。