基于“卫气不得入于阴”理论谈不寐临证发挥

●林 杰 吴 强 朱淑瑜

不寐乃临床常见病，现代医学称之为失眠病。是指无法入睡或入睡困难或睡眠多梦，睡眠质量下降和睡眠时间减少，使注意力下降，严重影响生活。相关研究还表明失眠是冠心病发作和糖尿病恶化的独立危险因素[1]。同一病人不同的临床医生辨证可有不同，这并不是说一些医生的辨证不准确，只是所采取的辨证方法不同。如有些医生采取的是脏腑辨证，有些则是六经辨证，故临床辨证，贵在选取。现以《黄帝内经》的阴阳学说为基，浅谈卫气不得入于阴而引起不寐的病机及其临证发挥，以期能为临床医生对不寐的辨证论治扩宽思路。

1 阴阳失交，卫气不得入于阴而致不寐

《灵枢·邪客》曰：“卫气者……昼日行于阳，夜行于阴，常从足少阴之分间，行于五脏六腑……卫气独卫其外，行于阳，则阳跷满，不得入于阴，阴虚，故目不暝。”通过此理论可以清楚了解卫气“昼行于阳，夜行于阴”的运行规律。一旦卫气正常的运行受到影响，就会出现卫气不得入于阴，人即出现不寐现象。是何造成了卫气不得正常入于阴呢？从本质上来说便是阴阳失衡。“营卫之气，不失其常，故昼精而夜寐”，阴阳一旦失去平衡，则营卫运行失常，夜晚卫气无法入于阴分，故出现“目不瞑”。因此对于不寐的治疗应以调和阴阳、恢复阴阳平衡为治疗原则，即“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪。”阳气盛者则应泻其有余，阴气不足者则必须补其阴气。补虚泻实，方能恢复人体正常功能。疏通人体卫气，沟通阴阳跷脉，交通阴阳以达消长平衡，卫气方能入于阴，从而实现正常寤寐。因此，在卫气不得入于阴的病机上，应从阴阳失交的角度来进行辨证论治。

1.1 卫气不足《黄帝内经》理论认为一个人睡眠的好坏与人体卫气的循行正常与否有密切关系[2]。《灵枢·卫气行》中详细地阐明了卫气的人体运行规律：“阳主昼，阴主夜。故卫气之行，日一夜五十周于身，昼日行于阳二十五周，夜行于阴二十五周，周于五藏”。这说明卫气昼夜运行，无休无止，如环无端，但却有行于阴分、阳分之别。白昼卫气运行于阳经及体表，使人体之阳气盛于外，人寤则得以正常活动；夜间人之卫气入于体内，运行于阴经和五脏，人寐而得以休息。阴阳正常交接人体方能正常入睡，一旦出现异常，即像《灵枢·大惑论》中说到的“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，目不瞑矣。”王洪图等现代名医基于以上观点认为“留于阳则阳气满，不得入于阴则阴气虚，故目不暝”可为一切不寐之总纲[3]。在《灵枢·口问》中亦说到:“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴。阴者主夜，夜者卧……阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛则寤矣”。李中梓对于此注解：“凡人之寤寐由于卫气，卫气者昼日行于阳，则动而为寤，夜行于阴，则静而为寐”。寤寐是人体随自然阴阳消长变化规律产生的一种生理现象。卫气的昼行于阳、夜行于阴的生理特点，是保障人体阴阳消长变化的关键，是获得正常睡眠的关键[5]。

案一肖某，女，24 岁。2017 年7 月18 日初诊。患者失眠近6 个月，表现为入睡困难且每日凌晨5～6时自动醒来，醒后再难以入睡，伴烦躁易怒，乏力，口干，易汗出，平素带下正常，月经规则，但量偏少，饮食二便均正常。因夜不能寐，对此深感痛苦。视其舌尖红，苔薄白，精神不佳，面色略黄，脉弦细，无其余不适。追问病因，自诉一向体健，但近半年来开始减肥，运动量大，时常大汗淋漓。吾乃悟此不寐必是因过汗误伤阳气，卫气不与荣气协调所致，遂致卫气不得入于阴，而造成不寐。故予桂枝汤为基础方滋阴和阳，调和营卫。药用：桂枝12g，白芍12g，生姜9g，炙甘草9g，大枣6枚（掰），龙骨15g，牡蛎15g，酸枣仁3g，香附9g，黄芩6g。5 剂，水煎服，第2 煎于睡前1.5小时左右服。并嘱患者运动适度，不可大汗，忌食生冷。服完5剂后，患者已能正常入睡，且能睡到7～8时再醒，情绪亦好转良多。

按正如《灵枢·大惑论》中所提到的，正常睡眠是必须满足“卫气夜行于阴，阴气盛则目瞑”。一旦机体受内外之邪所扰，则易致营卫之气不和，进一步导致失眠。该女为年青女性，既往体健，因减肥过度运动，令汗出淋漓似水，长久于此，使卫气大伤，营卫之气的循行失其常度，故出现明显入睡困难且早醒现象；长期失眠，故烦躁易怒、精神疲惫不佳；卫气受损不能顾护于外，致营不安于内守，故见易汗出、乏力等症。患者虽患病日久，因其饮食情况一直较好，化源充足，尚未引起其他变证。营卫失度、阴阳失调是本患者的总病机。故以桂枝汤和阳滋阴、调和营卫，并配以龙骨、牡蛎重镇潜阳安神；酸枣仁宁心安神；香附疏肝解郁。诸药合用，使卫阳得复，营卫得调，卫气恢复正常循行，故目得瞑矣。本证切合卫气不得入于阴的病机，用药合理，故效如桴鼓。

1.2 卫阳过盛《灵枢·寒热病》中讲到:“足太阳有通项入于脑者……在项中两筋间，人脑乃别阴跷、阳跷，阴阳相交，阳入阴出，阴阳交于目锐眦，阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目”。卫气依靠阴阳跷脉通过其循行而散布全身，“卫气行于阳，则阳跷脉盛，目张而不欲眠；行于阴，则阴跷脉盛，目闭而欲睡。”[6]通过本条经文的阐述，阴阳跷脉交会通项入于脑，可直接影响到人体睡眠。跷脉经气正常运行，卫气于夜晚得以正常行于阴分，才能正常调节眼睑之开合来控制人体睡眠。同时《灵枢·寒热病》也提到：“阴跷、阳跷，阴阳相交，阳入阴，阴出阳，交于目锐眦，阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目”。从经文中可见，阴跷脉与阳跷脉功能失调，易导致阴阳消长不协调，使人体发生阴阳偏盛的变化。阳盛则阳跷盛，阳不入阴，阳浮于外，故阳气聚结于阳跷脉，人体之阴阳不能相交互，卫气便难以入阴，从而导致不寐的产生。张洪等通过实验表明针灸阳跷脉循行路线上申脉、跗阳并配合阴跷脉的照海等穴来治疗失眠，相对西药来说有明显的治疗优势[7]。此类例子提醒我们当卫阳过盛时，应调整其阳偏盛程度，泻其有余，使卫阳正常入阴，人便得以正常寤寐。在中药治疗方面，当卫阳过盛时，我们必须泻其有余，或清热潜阳，或清热滋阴，使阴阳合和，失眠得治。

案二蔡某，女，44 岁，以“肌酐升高14 年，失眠4月余”为主诉入院。近4个月来辗转反侧难以入睡，常以四肢支撑着身体入睡，睡前多自服玉叶解毒颗粒以助睡眠。伴夜热身痒，但体温正常，后背多发疔疮，易大汗出，性急，稍感疲乏，口干欲饮，纳可，无尿，大便正常。4 年前已绝经，绝经前月经正常。舌质暗红伴有点刺，苔薄黄中间稍剥脱，脉稍沉大而有力。患者热象明显，卫分热甚，夜晚影响卫气正常运行于阴，同时又见疲乏，口干欲饮，舌苔见剥脱。综合分析，遂以白虎加人参汤清热滋阴以治疗。药用：知母15g，生石膏20g，甘草9g，人参12g，麦冬15g，炒麦芽30g，丹参20g，连翘12g，赤芍9g，生姜6g，陈皮6g。3剂，水煎服，第2煎于睡前1.5小时左右服。3剂后睡眠质量明显提高，半小时内便能入睡，且未再用四肢支撑着身体入睡，夜热身痒也明显缓解，后背疔疮明显较前消退。

按本案虽未完全符合白虎四大症，但患者热象明显，且易汗出，并于夜晚自感发热，脉虽稍沉，却沉而有力，乃一派实证之象。晚上睡时辗转反侧，出现“卫气不得入于阴，常留于阳”，因此通过四肢支撑着身体入睡以外泄阳气。同时常睡前自服玉叶解毒颗粒，使过旺的阳气消耗，从而借助外力使卫阳于夜晚入阴，方以入睡。结合患者舌象及口干欲饮症状，又有明显的气阴不足表现。故予白虎加人参汤，于清热之中兼以益气阳阴，同时加用麦冬以增加养阴生津之力；连翘清热散结，并配以丹参、赤芍活血消臃；陈皮以理气化滞；炒麦芽以防大量寒凉药物伤胃。诸药合用，泻阳有余，补阴不足，使阴阳得调，卫气入阴，故不寐得愈。

2 邪扰脾胃，卫气不得入于阴而致不寐

通过分析卫气不得入于阴所引起的不寐，可知其最主要的原因是影响卫气的顺利运行周身，夜晚阴阳不得正常交接。依据《灵枢·营卫生会》中所说：“营行脉中，卫行脉外”，故卫气应与营气相伴而行。以十二经脉运行为基，可知其夜晚阳入于阴的时辰交接的经脉正好为手阳明大肠经、足阳明胃经。因此一旦邪扰脾胃，影响此二经经气运行，便易影响卫气的运行，引起不寐。同时这正符合《素问·调经论》中说的：“胃不和则卧不安”的观点，脾胃之气运行不畅，不能正常行使“脾为之使，胃为之市”之功，即脾胃“转枢”作用受限，经脉运行不畅，五脏气机阻滞，遂影响卫气运行而致不寐。后世医家创制许多治失眠的方剂，多数都考虑到脾胃状况而用药。这不仅仅是因为脾胃为人体五脏藏神之“枢纽”[8]，还有一重要原因是脾胃失和会影响卫气正常运行。因此对于此类卫气不得入于阴的不寐患者，应以调和脾胃，理气导滞为主。王洪图教授通过整理名医名家病案，得出结论为半夏为治疗不寐最常见用药，可见调理脾胃为治疗不寐病关键用药。

案三周某，男，51岁，2018年6月5日初诊。睡眠质量不佳，入睡困难，多梦4个月余。且多为噩梦，纳差，胃部午饭前常感不适。西医诊断“慢性萎缩性胃炎”，深夜时常胃脘部有些许疼痛，痛时偶服铝碳酸镁片，时常头晕，乏力，面色略黄，精神略显疲惫，内心烦躁，伴口干口苦，晨起吐黄痰，大便不成形，夜尿2 次，舌尖红，苔黄腻，脉弦。乃辨为痰热内扰，脾胃气机受阻，转枢功能失常，卫气不得入于阴而致失眠。故治以黄连温胆汤加减以清热理气化痰，和胃助眠。药用：黄连3g，法半夏9g，陈皮6g，竹茹9g，枳实6g，赤芍15g，茯神15g，白术12g，生姜6g，大枣2枚，延胡索9g，柴胡9g，珍珠母20g。5剂，水煎服，第2煎于睡前1.5小时左右服。并嘱患者适当运动，忌食生冷油腻、辛辣之物。服完5 剂后，患者睡眠明显改善，除药后第1 天外，未做噩梦，胃痛次数明显减少，疼痛程度亦减轻。

按患者因患有慢性萎缩性胃炎，时常疼痛不适，加之内生痰热，脾胃气机受阻，气机升降功能失常，长此以往，进一步影响睡眠造成入睡困难，且易做噩梦；长期睡眠质量不佳，加之患者年龄较大，故时常出现头晕、乏力、面色略黄、精神略显疲惫，且久病不愈必影响心情，以致烦躁；痰热内扰，故出现口干口苦、晨起吐黄痰、舌红苔黄腻等症。故治疗上考虑以温胆汤清热理气化痰、和胃助眠，并配合珍珠母重镇安神；柴胡疏肝解郁；赤芍、延胡索活血化瘀，行气止痛。诸药合用，调理阳明，使卫气得以顺利运行，不寐症状得以明显改善。

3 注重调五脏情志对“卫气入阴”的作用

《灵枢·大惑论》中提出：“先其藏府，诛其小过，后调其气，盛者泻之，虚者补之，必先明知其形志之苦乐，定乃取之。”强调了情志调节在人体脏腑功能上的重要性。因此，注重情志调节也是治疗不寐病的一个重要内容，并往往起到治愈不寐病证的杠杆作用。所谓相由心生、形神合一，都体现了心理和生理的密切联系。人的精神活动可以影响自身脏腑气血功能的正常运行。情志太过或不及皆可导致脏腑气血功能失调，而使阴阳失衡，导致不寐。因此，在治疗不寐病时，多加留意患者精神、情感状态，再制定解决疾病之法。这即所谓的“先明知其形志之苦乐，定乃取之”。并且肝气性升发条达，若情志不畅，肝气疏泄失常，则可影响卫气的出入走行，入夜后卫阳难寻其道，阳浮于外，卫气不得入于阴，也会加重失眠，形成恶性循坏。

4 小结

《黄帝内经》一书乃中医理论之基石，其中的睡眠理论为研究睡眠生理机制及病因病机提供了理论依据，为后世不寐的治疗提供思路和原则。因此必须继承其学术思想，深刻理解其理论，方能指导临床治疗。对于不寐病证，运用“卫气不得入于阴”之理法来辨证，其治疗不寐的关键是抓住是否会影响人体卫气的正常运行，进而分析其影响卫气正常运行的病因，最后制定解决之法，不寐证便得以治愈。由于卫气循行特点“日行于阳经（六腑），夜行于阴经(五脏)”,无论何脏腑发生病变，都可影响卫气正常的循行而致不寐[9]。除此之外，卫气的循行也受到其他因素如体质、情志、环境等内外因素的影响，其反映到病因、症状上也具有丰富的内容。临证之时应多加思考，充分领会中医“辨证”的要领及内经“整体观念”，方能药到病除。不可一见不寐病人便一味运用安神定志之药物，或大量养阴清热、交通心肾之品。“卫气不得入于阴”的思想若能灵活应用于临床，必将对一些难治性不寐提供可行性治疗方案，提高不寐的临床治愈率，值得临床医生借鉴。