《医方集解》的编撰特点及学术思想※

●陈巧云 林 渊

《医方集解》系明末清初著名医家汪昂所著。汪氏认为古今方书数量繁多，然仅于方前标注用治某病，而未深刻揭示发病之由、病变所在；一方之中仅罗列药物，亦未阐释所用药物的性味、功用、归经以及配伍等意涵。因此深慨：“方书徒设，庸医浅术……乃拘执死方以治活病”，有鉴于陈言之后“未有继踵而释方书者”，至明兴方有吴崑《医方考》之作，“词旨明爽，海内盛行”，乃仿照《三因极一病证方论》及《医方考》体例编撰成书。《中国医籍通考》赞曰：“是书既出，遂为后世方剂学之圭臬……无不人手一册”。

1 《医方集解》的编撰特点

《医方集解》全书共分为三卷，书中收罗古今名家之方，以正方及附方的形式选录古今临床常用方剂700 余首，其中正方388首，并汇集众家之硕论名言，详加注释，内容广博扼要，文浅义朗，为后世医者所喜读[1]。

1.1 创新方剂学分类法汪氏在创作时别出心裁，采用独具特色的方剂分类法，表现为以功用分类为主导的综合分类法，并根据医理和病证演化规律依次分为补养、涌吐、发表、攻里、表里、和解、理气、理血、祛风、祛寒、清暑、利湿、润燥、泻火、除痰、消导、收涩、杀虫、明目、痈疡、经产等21类[1]。既体现了汪氏“以法统方”的学术思想，又结合了方剂的具体证治功用。如此分类则纲举目张，切合临床实际，令学者开卷即益，受到后世医家推崇和喜爱[2]。此分类法一出，对后世产生深远影响，如清代吴仪洛、张秉成都仿其法而成其作，至今全国中医院校的方剂学教科书仍沿用此法分类方剂。

1.2 选方考究注重临床实用汪氏选方以“诸书共取，人世常用”为宗旨，务求临床疗效确切且药性平和中正，即使书中有一二“厉剂”也是依病情需要，作“攻坚泻热”之用。至于药味幽僻，采取购置不便者，以及标榜治疗奇病怪证之方，概不选录；或虽为古方，但今时少用者，亦不选录。汪氏认为古人制方的特点是药味少而药量重，犹如精兵悍将破垒擒王，所谓“兵贵精不贵多”；今人制剂则药味多而药量轻，以期广撒网而碰巧为治，但毕竟药类繁杂，药力不专。因此，凡药味超过20味者，皆不选录。此说诚颇有见地，然稍显束缚，不免有所偏失，以致一些良方因此遗漏。诸如《局方》至宝丹药味超20味而未见摘录，但其临床疗效还是值得肯定的。

1.3 以方归经，按语别具新意《医方集解》每于录方之后即附署“此手足某经药也”，做出了总结性归类，更有以三焦归属者，如将瓜蒌薤白白酒汤归为上焦膻中，独具创意。此法虽非汪氏首创，然确经汪氏之书而得以广泛为人接受。在注释方面，该书博采广纳，集古今诸名家之解，正如《医方集解凡例》自述道“裒合诸家，会集众说”，以期使学者便于博览群说，免去泛寻浩瀚医海之繁。汪氏每发己论，则以“昂按”作为标识，便于读者辨别，并且“昂按”的内容多为对相关方剂的特殊注意事项进行总结，或针对前人之见进行辨析。这样的按语，对于方论的理论阐述起到提纲挈领的作用，并能引发学者的思考，实为良法。

1.4 重经方而不非时方汪氏对仲景经方十分推崇，认为“方之祖始于仲景，后人触类扩而充之，不可计殚，然皆不能越仲景之范围”[1]。因此特别注重《伤寒杂病论》的经方选录，全书21 门中，超过半数以上皆以仲景经方为首选。其中发表剂所录正方18 首，仲景经方就占了6 首。然而汪氏尊古而不非今，对于疗效确切的时方也多所录选，如藿香正气散、七宝美髯丹、秦艽鳖甲散、痛泻要方等。

2 《医方集解》突显脾胃为本的学术观点

全书所选金元时期的方剂总共252首，出自金元四大家的就有168 首，占约66.7%[3]。而汪昂深受李杲脾胃学说影响，其中出自《脾胃论》之方多达83 首。此外，《医方集解》开篇即列补养之剂，并于提纲中摘录《素问·四气调神大论》原文：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”，可见其养重于治的学术思想。如《医方集解凡例》自述：“以治病之道当治于未病，故先补养”。胃为水谷之海，主受纳腐熟，脾主为胃行其津液，脾胃纳运协调才能化生并布散水谷精微以濡养全身各脏腑、形体、官窍，故有脾胃为后天之本、气血生化之源一称。要之，汪氏意在于告示后学，重视顾护脾胃之气，摄生必先调养脾胃。

3 归属脾胃二经的方论分布概况

《医方集解》于每方之后即署“此手足某经药也”，做出了总结性归类。经统计，汪氏归入足太阴或足阳明之方共199首，占全书正方约51%，覆盖全书21门，脾胃观点贯穿其中。试将以上199 首方剂按其功用大致总结为5类：补养类、祛邪类、理气类、和解类、其他类。并依次略举阐述，以突显汪氏重视脾胃养治的学术观点。

3.1 补养类汪氏于补养剂提纲中论述道：“补者，补其所不足也；养者，栽培之，将护之，使得生遂条达而不受戕贼之患也”，指出补养的目的在于培补正气，使正气内存，邪气不侵。凡以补养药为主组成，具有补养人体气、血、阴、阳等作用，治疗各种虚损病证的方剂，统称补养剂[4]。以黄芪鳖甲散、四君子汤、参苓白术散为例，此三方均使用人参、黄芪、炙甘草、茯苓顾护脾胃、调理中焦，东垣老人曰：“医不理脾胃及养血安神，治标不治本，是不明理也[5]。”此四药药性较平和，不使过峻，补中有渗，不使过滞，实为补脾健胃之佳伍。临床常用参、芪、甘草之属，补脾胃泻阴火，如东垣曰：“参、芪、甘草，泻火之圣药。”汪氏于《本草备药》有曰：“得茯苓补下焦，泻肾火；得黄芪、甘草，乃甘温退大热。”[6]脾胃乃为五脏六腑之大主，气血生化之源，必俟脾胃健旺，始能运化布散精微充养全身，故欲补养必先健益脾胃。

3.2 祛邪类本类方通过发汗、吐下、祛风、胜湿、活血、清热、化瘀、消痰、通利等治法或兼以扶正为辅，以达到祛邪外出的目的，取邪去则正自安之意，涵盖书中发表、涌吐、清暑、攻里、化痰、利湿、祛寒、祛风、润燥、泻火、杀虫等门。本类方中脾胃观点主要体现有三。一是祛邪之剂难免伍有峻利之品，恐有耗伤脾胃之弊，故多于方中酌加顾护中焦之药，以保脾胃生生之气。如白虎汤作为清热峻剂，药性大寒，恐伤胃阳，故方中用粳米护中，甘草缓石膏、知母之峻，以达到祛邪而不伤正的目的。二是通过调理脾胃功能，从而达到扶正祛邪或标本同治之意。如汪氏在祛痰之剂提纲中引《准绳》曰：“治痰宜先补脾，脾复健运之常则痰自化”。以二陈汤为例：二陈汤乃临床常用祛痰名方，然而亦可和胃。汪氏早已明言：“二陈非特温胆，亦以和胃也”。方中茯苓健脾渗湿；甘草补虚和中；陈皮、半夏健脾燥湿化痰。四药均入中焦，中焦健旺，气机升降如常，气行则津液四布，自然不会停聚为痰、为饮，可谓标本同治。三是根据病证与脾胃的密切关系，通过补益脾胃，以调和气血营卫，从而促进病证的好转和恢复。如升麻葛根汤、柴葛解肌汤、柴胡升麻汤三方皆以升麻、葛根为主药，同具发散风热、升阳透疹之功，用于发表清热透疹。汪氏引云歧子言：“升麻、葛根乃阳明正药”，说明采用清热透疹常法外，尚应着眼于理脾胃之气，助其升降之能。因脾主身之肌肉，疏理脾胃畅达气机则疹易于透发。可见脾胃之气健旺与否，对于疾病的向愈转归和预后起到重要作用。

3.3 理气类本类方是以调理气机、畅利气血为主要功效。盖气为血帅，气行则血行，百脉流通，邪自不能生；气郁则血滞，诸证蜂起。故《内经》曰：“百病皆生于气”，而有九气为病之说。汪氏认为“人身之所恃以生者，此气耳，源出于中焦”。因此，调理气机多从中焦着手，而将诸多理气方剂归于足太阴、足阳明二经，如补中益气汤、木香顺气汤、越鞠丸、七气汤、旋覆代赭汤、丁香柿蒂汤、橘皮竹茹汤等。以上诸方多用人参、茯苓、生姜、甘草、半夏、陈皮等中焦药物，意在补益脾胃之气，以复其健运、升降之能。盖因脾主升清、胃主降浊，功能上互相协调，共为气机升降之枢纽。全身气血营卫不仅化生于脾胃，也必因于脾胃之气的升降运动方能运行周身而濡养之，故调理气血从中州着手，往往能收事半功倍之效。

3.4 和解类凡以和解少阳，疏利枢机，调和肝脾、气血、寒热等为主要作用的方剂皆归于此类。汪氏认为：“和解之剂用以分理阴阳，调和营卫”，而营属阴，卫属阳，实皆化生于中焦脾胃。因此将诸多具有和解作用的方剂归于脾胃二经，诸如黄连汤升降阴阳、黄芩汤太少两解、芍药甘草汤调和肝脾，以及温胆汤、六和汤、清脾饮、痛泻要方、黄连阿胶丸、芦根汤等。此诚汪氏一大学术创见。此类方剂中多用茯苓、白术、生姜、黄芩、芍药、黄连、甘草等作用于中焦脾胃的药物为主。盖脾胃为转枢之地，在功能上脾主升清，为无形之气，清者属阳；胃主降浊，为有形之物，浊者属阴。脾胃调和则阳升阴降各如其常。营卫气血化生于脾胃所运化的精微物质，通过调理脾胃可使营卫调和，寒热不起，从而达到和解之目的。

3.5 其他类凡主治疔疮痈肿、明目等方都归于此类。其中外科多数方中（诸如托里散、托里十补散、托里温中汤、止痛当归汤等）都伍以人参、黄芪、当归、甘草等入中焦脾胃之药。其用意有二：其一，疮疡疾患多为气血壅滞、血败肉腐之证，易于耗伤气血，《内经》有曰：“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿”，而脾主身之肌肉，营出于中焦，适当配伍补脾健胃之品可以补益气血使痈疡易消、易溃、易敛，有托里透脓之妙；其二，于方中加入调补脾胃之药，可以扶正护中，以防疔疮痈疡走黄内陷。足见外科之剂除清热解毒、消肿散结外，尚需调补脾胃，以达促进病愈和防止传变之目的。此外，汪氏认为：“目有五轮，而肉轮属脾土，土藏万物，故包四轮”，明目之剂亦不乏从脾胃论治者。诸如石膏羌活汤、防风饮子等，常用人参、当归、葛根等药物，通过培补中土，达到治疗目疾之目的。

4 小结

综上所述，汪昂秉《内经》治未病以及重视脾胃之旨，在《医方集解》中反复突显胃气的重要性，主张“以治病之道当治于未病，故先补养”，强调治病莫若治未病，而治未病首当补养脾胃之气的“养重于治”的学术观点，其将补养之剂列为《医方集解》第一卷，并将所选录388 首正方中超过半数归属于脾胃二经，覆盖全书21门类，贯穿始末，即是明证。遍览《医方集解》，汪氏的脾胃学术观点可归纳为三：其一，通过培补中土，充养正气，使“正气存内，邪不可干”，即治未病思想；其二，在治疗过程中顾护胃气，以防峻烈之药损伤胃气而生他变或加重病情；其三，通过预培胃气，先安未受邪之地，以防病气深入。以愚管见，不揣鄙陋，请广大同仁不吝赐教。