老年肺鳞癌EGFR突变阳性1例

刘 敏，闫文星，刘林林

(吉林大学第二医院 放疗科，吉林 长春130041)

截至2017年，来自世界和中国的数据表明，肺癌的发病率和死亡率在恶性肿瘤中居首位。由于肺癌的临床特征，约四分之三的患者已进入晚期阶段并且无法进行手术切除。在不进行治疗的情况下，晚期NSCLC患者的中位生存期仅为4-5个月。2016年NCCN指南指出，对于无法手术的晚期NSCLC患者，放化疗为主要治疗手段，对于化疗方案的选择，通常选择联合以铂类为基础的双药方案进行化疗。但老年人由于并发糖尿病、严重心脑血管及呼吸系统疾病，身体健康状况较差，导致老年NSCLC患者通常无法耐受标准双药联合方案化疗，使得很多老年NSCLC患者无法得到及时有效的治疗[1-3]。近年来，随着肿瘤生物治疗学的发展，靶向治疗已在临床实践中得到广泛应用，许多不能耐受标准化疗的老年肺癌患者选择进行基因检测，从而选择适合的靶向药物进行治疗进而获益。2016年CSCO也指出：将TKI药物纳入到NSCLC的一线治疗当中。下面报告了一名患肺鳞状细胞癌的老年女性患者。

1 临床资料

患者谭XX，女，71岁，因“刺激性咳嗽1年半，加重4天”于2017年05月入院，查体：无阳性体征，PS 评分 1分。查胸部CT：右肺门阴影增大，上肺上叶可见高密度团块影，较大层面大小约为70 mm×60 mm;左肺下叶见结节影；纵隔可见多发结节软组织密度，较大的短径约为21 mm。行气管镜取活检，病理诊断：右上叶的形态学特征和免疫组织化学染色与鳞状细胞癌一致。免疫组化染色结果:TTF-1(-)、 NapsinA(-)、 Ki67(阳性率90%)、 P40(+)、 CK5/6(+)、 p63(+)。行双锁骨上彩超检查，未见明显肿大淋巴结，肝胆胰腺彩超未见明显异常，全腹CT、盆腔CT、头部MR均未见明显转移病灶。临床诊断：右肺门恶性肿瘤(T3N2M0，ⅢA期)；右肺上叶阻塞性肺炎；左肺结节；双肺下叶间质性肺炎。根据2016年NCCN指南指出，对于不可手术的晚期NSCLC患者，治疗原则以同步放化疗为主，但患者拒绝化疗，于2017年05月26日在我科行4D-CT定位，制定IMRT治疗计划，2017年5月28日开始行单纯根治性放射治疗，放疗剂量：PGTV 57.5Gy/23F/2.5Gy，BED:71.9，EQD2：60Gy。治疗期间每周进行1次CBCT治疗验证，误差值均小于0.5 cm。患者放疗后复查胸部CT，提示右肺上叶高密度团块影及纵膈软组织应较放疗前相比均明显缩小。

患者由于自身原因拒绝后续化疗，进而行基因检测，检测报告：GFR858位点突变，突变频率为:14.4%结合患者家庭经济情况，放疗结束后开始口服盐酸埃克替尼治疗，至今。患者在服药期间未出现腹泻、皮疹等不良反应，1个月前复查胸部CT，右肺上叶团块影明显较放疗后相比明显缩小，纵膈未见明显肿大淋巴结，期间定期复查头部MR、全腹CT、双锁骨上彩超均未见明显异常。

2 讨论

表皮生长因子受体(EGFR)是一种跨膜糖蛋白。EGFR外显子19缺失和外显子21点突变分别促进癌细胞增殖，分化，血运重建和转移，在非小细胞肺癌(NSCLC)的发病机制中起关键作用[4]，在多项临床试验中也证实到，EGFR突变激活对EGFR TKI治疗的反应率达到70%;TKI治疗可以延长NSCLC患者的无进展生存期(PFS)[5，6]。大量研究表明，在中国非小细胞肺癌患者中，EGFR基因突变率约为30%，肺腺癌患者的敏感性可达50%。即使病理证实为鳞状细胞癌，突变率也在10%左右[7]。近10年来，癌症的治疗有着突飞猛进的变化，晚期癌症的治疗已经由病理指导下的放化疗逐渐步入到了基因检测指导下的靶向治疗的时代。目前的 CSCO指南指出，建议病例证实为肺腺癌的患者进行基因检测，同时也将TKI药物纳入到非小细胞肺癌的一线治疗中，但在我国，由于鳞癌患者突变率低、且国内基因检测手段有限，肺鳞癌的靶向治疗研究也比较落后，有关肺鳞癌基因突变的报道也较少，从而限制了靶向治疗在肺鳞癌治疗中的应用，临床上也只对肺腺癌患者进行基因检测， TKI药物的受益者也通常是肺腺癌患者。增加对肺鳞癌患者基因突变的研究，关注肺鳞癌患者靶向治疗的新进展，将基因检测纳入肺鳞癌的常规检查中，可以更多肺鳞癌患者治疗获益。另外在政策上，我国仅将进而应用 TKI药物的肺腺癌患者纳入到国家医保报销范围内，而肺鳞癌患者则不享受医保报销政策，所以，即使肺鳞癌患者行基因检测发现 EGFR突变阳性，然而，由于经济原因，不能进行靶向治疗，这反过来又影响肺鳞癌患者的治疗效果。近十年来，癌症的治疗有着突飞猛进的变化，晚期癌症的治疗已经由病理指导下的放化疗逐渐步入到了基因检测指导下的靶向的时代，而肺鳞状细胞癌的靶向治疗已逐渐成为世界NSCLC领域的研究热点。