肺腺癌术后手部皮肤转移1例报告

杨亮亮,王振兴,王 跃

(吉林大学中日联谊医院 胸外科，吉林 长春130033)

临床上肺癌发生皮肤转移的情况较为少见，发生率约为0.2-3.1%[1]。一旦发生皮肤转移则提示原发癌进展,已达到晚期。尤其对于孤立的远端皮肤转移，症状隐匿，报道较少，临床医生缺乏相关诊疗经验，易发生误诊和漏诊。现将我科收治的1例肺腺癌术后发生手部皮肤转移的临床资料结合相关文献进行回顾分析。报道如下。

1 临床资料

患者，男性，60岁。因“刺激性咳嗽伴有胸闷气短6个月”于2017年2月来我院就诊。患者既往吸烟史35年，吸烟指数700。无饮酒史，无家族遗传史。肺部查体无阳性体征。胸部CT示：右肺上叶后段见不规则肿块影，大小约6.4 cm×4.9 cm×4.0 cm，呈分叶状生长，边缘见胸膜凹陷征，病灶内见偏心型厚壁空洞，洞壁欠光滑。头部CT、全身骨显像及腹部彩超检查结果均未提示远处转移。心、肺功能检查无手术禁忌。于入院1周后在胸腔镜下行右肺上叶切除及系统性淋巴结清扫。术后病理提示R0切除，结合免疫标记结果，考虑为低分化腺癌，淋巴结未见转移，免疫组化：Vim(+) 、CK20(-) 、Napsin A(部分+) 、Villim(-) 、TTF-1(+)、 P 40(-) 、CK516(+) 、P63(+)、 P53(5%+)、 EGFR(弱+) 、Ki67(40%+) 、EMA(+)。分期为T3N0M0(根据

UICC/AJCC 第8版肺癌TNM分期标准)，患者术后恢复良好，建议其进行相关术后辅助治疗，但患者拒绝。3个月后患者右手小指远端指腹出现红肿伴压痛(+)。遂行局部彩超检查示：右手小指可见大小1.8 cm×1.4 cm低回声肿物，边界不清。给予穿刺活检病理检查示：穿刺物中见炎性肉芽组织，化脓性炎症及椭圆形细胞巢考虑组织细胞或血管内皮细胞，偶见核分裂像。患者行右侧手部X线检查未见骨骼破坏；全身骨显像结合SPECT/CT融合显像未见典型多发骨转移征象。遂行右手小指肿物切除术，术中探查肿物质地韧，边界不清，与周围皮肤部分粘连。术后病理检查示：圆形细胞恶性肿瘤，结合免疫标记结果支持分化差的癌，提示来源肺，免疫组化：CK(+)、Vimentin(+)、TTF-1(+)、EMA(+)、NapsinA(-)、S-100(-)、Ki67(60%+)。诊断：肺癌，皮肤转移癌。再次建议患者行全身化疗或者靶向治疗。患者拒绝。随访5个月后患者死亡。

2 讨论

肺癌皮肤转移在临床上并不常见。它通常发生在癌症患者的随访期。肺癌的所有组织学类型都可以转移到皮肤。最常见的组织学类型是腺癌，其次是小细胞癌、鳞状细胞癌和大细胞癌[2-4]。

肺癌转移到皮肤是通过血液和淋巴系统,位于上肺叶的肺癌由于该肺叶特殊的解剖部位和重力作用的影响易引起皮肤转移，并可以转移至皮肤任何部位，常见于胸壁、背部、头皮和颈部，但四肢较少见。多脏器转移是肺癌血行转移的重要特征，也是肺癌最凶险的转移途径，而皮肤转移仅为血行转移的一部分。在间质血管内皮细胞和基膜不完整时，癌细胞穿透血管基膜脱落经肺静脉进入体循环。肺癌细胞不经肺毛细血管网的过滤，一旦进入肺静脉可通过体循环而发生组织恶性克隆性增殖粘附转移到皮肤或其他脏器。其他部位肿瘤则需先经肺循环再进入体循环[5]。因此肺癌皮肤转移较其他部位肿瘤皮肤转移较多见，应予以高度重视。肺癌皮肤转移临床表现多样，通常是单个或多个结节，易发生误诊，转移性病变易与其他良性疾病如血管炎和炎性疾病相混淆[6]。

因此，应对患有可疑皮肤病变的患者进行活组织检查，一旦确诊为肺癌皮肤转移，多预示疾病已进展为晚期，预后不佳[4]。治疗的方案有化学治疗，放射治疗，截肢。但对化疗的反应很差，可能是因为皮肤血液供应不足[7-9]。在无法控制的疼痛，出血或严重感染的情况下应考虑截肢[10]。皮肤和器官转移患者的中位生存期约为3个月，仅有皮肤转移的患者的中位生存期约为10个月[11]。

因本文报告的患者术后拒绝辅助治疗，随访5个月后患者死亡。根据指南对于IIb期的患者术后应采取靶向治疗或者化疗。因此当肺癌患者局部皮肤出现结节性病变或结节进行性增多时，应考虑肿瘤皮肤转移的可能，应尽早进行局部皮损组织病理检查。本例患者为肺癌术后出现手指结节，应首先怀疑肺癌转移引起的可能。提示在临床工作中应加强对皮肤结节的认识和警惕。发现可疑皮肤结节应及时行皮肤活检行组织病理诊断，对疾病的早期诊断、早期治疗和预后估计有重要价值。