眼睑全层重度缺损修复32例

王星星，杜园园

(吉林大学第二医院，吉林 长春130041)

眼睑对于保护眼球至关重要，而眼睑的修复因损伤程度不同存在不同方式的修复。眼睑缺损往往情况各异，并不能以单纯一种评价标准进行诊断，缺损的修复亦不同，根据眼睑重建术前诊断标准做出准确的诊断并采取相应的治疗方案进行修复显得尤为重要。重度眼睑缺损多半累及眼睑全层缺损，而全层眼睑缺损会引起角膜刺激症，暴露性角膜炎，角膜溃疡，甚至视力丧失。此外，同时也会带来美观方面的问题。超过眼睑横径25%的全层缺损将导致睑裂闭合不全[1]，此时需采用熟练的手术同时修复有缺损的眼睑前、后层。据以往报道，自体移植物已用于修复后层[2,3]，包括唇黏膜[4]，硬腭黏膜[5,6]，耳廓[5，7,8]和鼻中隔[9]软骨等。然而唇粘膜无支撑力，无法支撑下眼睑，并在术后收缩率大[10]。耳廓或鼻中隔软骨太厚且硬，无法使眼睑贴服于眼球[8，10]。在前层重建方面，传统的技术有：V-Y推进皮瓣[6]，Cutler-Beard技术[11]和各种带蒂皮瓣。然而，每种技术都有其自身的缺点,例如如皮肤质地、供体数量、继发畸形、血液循环等问题等。

兼顾功能和美学效果考虑，提出了一种改良的手术方式，即使用颞侧轮匝肌肌皮瓣旋转与硬腭移植物一起矫正全层重度眼睑缺损。通过巧妙地将皮瓣通过 “皮下隧道”旋转可以避免皮瓣蒂部的“猫耳”现象，同时这个联合的手术可以有效的控制移植物的收缩。因此，该术式不仅使重建的眼睑缺损区与相邻皮肤更接近，而且可以恢复正常的眼睑功能。

1 临床资料

收集吉林大学第二医院近3年共32例患者。眼睑缺损的诊断标准按缺损的深度分类：可分为前层(浅层)缺损：皮肤、皮下组织及眼轮匝肌的缺损；后层(深层)缺损：包括睑板缺损和睑结膜的缺损；全层缺损：累及眼睑前后层的缺损。眼睑缺损的诊断按轻重可分为：轻度缺损：缺损的横径小于或等于眼睑全长1/4；中度缺损：缺损横径大于1/4，而小于或等于1/2眼睑全长；重度缺损：缺损长度大于睑缘全长1/2眼睑全长。案例选择标准是创面彻底暴露后测量其横径损伤诊断为全层重度眼睑缺损的患者。这些患者包括26名男性和6名女性，年龄范围为3-69岁，平均32岁。术后随访3-12个月。

所有手术均在全麻下进行。对眼睑损伤创面彻底暴露，确定缺损的大小做出准确的诊断。并根据缺损大小从硬腭取出适量的游离的硬腭黏膜，该黏膜在垂直方向上比缺损长约10%。根据缺损的形状对其进行修剪,并将其放入1：2000 IU庆大霉素盐水溶液中清洗浸泡15 min。然后，将游离的硬腭粘膜缝合到剩余的睑板组织和结膜上。如上睑缺损，需将游离的硬腭粘膜与提上睑肌腱膜的残端固定。如上、下眼睑同时缺损，将游离的硬腭黏膜同时缝合到内眦内侧的鼻骨骨膜与眶外骨膜上。

根据眼睑缺损部位，在颞侧延鱼尾纹设计倒置成像的旋转皮瓣。颞侧眶骨边缘的“皮下隧道”位于伤口缺损与设计皮瓣之间的折线下，其宽度一般为15-20 mm，长度为1.5 mm。充分分离皮瓣使其到“隧道”位置，使肌肉蒂的宽度与皮瓣的宽度基本相同，完全分离后将皮瓣旋转120°-180°，覆盖在硬腭黏膜移植物上，修复前层缺损。最后，硬腭粘膜移植物和旋转皮瓣与其相应的睑缘缝合，供区切口对位缝合。

手术区适当包扎5-7天。术后1周拆线，但睑缘处术后2周拆线。术后3-6个月行睑裂融合切开术。

3-12个月随访期间，皮瓣成活率为100%。所有患者眼睑重建术前诊断准确并对该治疗方式的效果满意，因保留了眼睑对角膜的保护功能，故无术后角膜刺激症状。所有患者眼睑睁闭自如，且重建眼睑的质地和颜色与周围皮肤匹配。供区愈合良好，无明显疤痕。

2 讨论

眼睑重建的适应症包括肿瘤切除术后，先天性或外伤性缺损的矫正。根据不同诊断采取的治疗方式也不相同，故眼睑重建术前诊断很重要。如诊断为轻度眼睑缺损，一般此类缺损都可直接缝合。如诊断为中度眼睑缺损，可利用眼周瓣结合睑板、结膜瓣转位来修复。如诊断为全层重度眼睑损伤时，应采用联合的手术方式同时修复眼睑前、后层。对于恶性肿瘤，首先完全切除病变，直到手术边缘被证实是无病理异常组织才可根据此时眼睑缺损情况做出诊断。在外伤病例中，彻底清创，直到新鲜的伤口被彻底暴露，才可根据缺损的大小进行准确的诊断并行相应的治疗方式。已经报道了许多关于全层重度的眼睑损伤的治疗方式[4]。1985年，Siegel博士首次引入硬腭黏膜移植。由于其具备眼睑支撑和结膜的双重作用，临床应用也日趋发达且成熟[5]。此外，Ito[5]组和Weinberg[12]组进一步从组织学的角度进一步证实了用硬腭黏膜替代结膜组织的可行性。作为一种合适的睑结膜替代物，它具有以下几个优点：1)组织学组成与结膜非常相似[5，12]，大的硬腭黏膜具有眼睑支撑和结膜的双重作用。2)硬腭黏膜瓣的收缩量最小[7，10]可防止重睑的眼睑下垂[2]；3)硬腭可提供足够量的黏膜，且可自然愈合[3]。

前层眼睑重建技术以上已经提到。与其它治疗方法相比，该方法在技术上简单，且在最小的损伤的前提下达到良好的美学效果。其具体优点如下：1)首先不仅可以保留足够宽的蒂，还可以避免蒂部臃肿现象即“猫耳”；2)由于其颜色和质地与眼睑相似，可获得最佳的美观效果；3)该肌皮瓣拥有眶外侧区域丰富的血液供应，由于其丰富的动脉网络，可以使旋转肌皮瓣及其下的硬腭黏膜移植物通过充足的蒂部血供存活；4)供体部位的功能和外观无明显影响，因颞部皮肤和皮下组织疏松，供区缺损可直接缝合，无需使用游离皮肤移植修复。此外，我们可以根据缺损的形状沿鱼尾纹线的方向设计皮瓣，供体部位的疤痕几乎看不出。