陈伯平名老中医治疗慢性肾衰竭经验总结

刘银云 陈伯平

（1 上海市杨浦区五角场街道社区卫生服务中心 上海 200433）

（2 上海市市东医院 上海 200433）

陈伯平主任从事中医肾病临床诊疗工作，至今已有四十余载，现为上海市基层名老中医。陈主任学识渊博，融汇中西，临床经验丰富,在治疗慢性肾功能衰竭方面具有独特的见解，效果颇佳。笔者随师学习6年有余，得益颇丰，现将其诊治CRF经验总结如下。

1.疾病概述

慢性肾功能衰竭（CRF）是指原发性或继发性慢性肾疾患所致肾功能损害所出现的一系列症状和代谢紊乱组成的临床综合征［1］。依据流行病学调查，目前在我国慢性肾脏病的发病率约为10%，因此延缓CRF发展具有极其重要意义[2]。西医治疗CRF早中期患者的方法、效果相当有限，中、晚期的肾衰患者大多采用透析与肾脏移植，而中医中药治疗对于早期及中期的患者有明显优势，提高患者的生存质量，延缓疾病的发展。根据CRF临床表现，应归属于中医学“水肿”、“癃闭”、“关格”、“溺毒”、“虚劳”、“肾风”、“哕逆”等范畴。临床症状以乏力倦怠为主，常伴有水肿、面色苍白、恶心呕吐、小便不畅、畏寒肢冷、腰膝酸软等症状。

2.病因病机

陈主任认为慢性肾衰竭的病机是脾虚湿停,浊瘀阻络,耗气伤肾。累及脏腑以脾肾为主,病理变化是湿浊瘀毒内停。陈主任认为CRF患者常因外感邪气、饮食劳倦、内伤情志等致脾肾虚损,致气血失养、肾元虚羸。“五脏之伤，穷必及肾”，脾肾阳气亏虚，气化乏力，水郁浊壅，日久酿为浊毒危害脏腑。

3.CRF的治疗原则

在CRF的治疗上，应兼顾扶正与祛邪，综合组方，做到驱邪不伤正，扶正不留邪［3］。基于上述病机特点，陈主任结合多年临证经验总结、整理出治疗慢性肾功能衰竭应健脾化湿、化浊通络、补肾益肾。

3.1 健脾化湿

健脾化湿是治疗CRF早中期的常用方法,如脾虚失运,气机阻滞,湿浊内生,脾运则湿化,气机通调。陈主任常用中药如芳香化湿(浊) 之品黄连、石菖蒲、六月雪、藿香梗、佩兰、白豆蔻、紫苏叶等以清上焦之湿邪,利宣散之功效；苦温之品如紫苏、制半夏、佛手、苍术、石菖蒲、厚朴、草果、砂仁、豆蔻、陈皮等则化中焦之湿邪,调升降之气机；而甘淡渗湿、清热利湿泄浊之品如泽泻、生牡蛎、生何首乌、大黄、车前草、泽泻、猪苓、白茯苓、玉米须、金钱草、薏苡仁、萆薢、土茯苓、积雪草等则泄下焦之湿邪,司祛邪之职责。对于湿热内阻者，陈主任常加虎杖、黄连、黄芩、黄柏等清热祛湿药，使湿热浊邪从小便而去。如病至中期,正气已虚,应扶正兼祛邪,常用黄芪、党参、山药等健脾益气。祛湿健脾，两者相辅相成，延缓CRF的进展。

3.2 化浊通络

近年来应用活血祛瘀中药治疗CRF,已取得一定的效果,为治疗CRF提供更多的方法和途径。陈主任常用丹参养血活血，当归补血活血。血可载气，血行不畅，气滞而不行，故必用川芎入血分，理血中之气，与诸补血药相配，使补中有散，散中有补，配以桃仁破血行瘀，可增强行气化瘀之功效。通腑泄浊的代表药大黄，药理证明其可延缓CRF病程。借其通泄之功，将体内毒素通过大便排出体外，以减轻肾脏负担[4]。

临证还当随证化裁，灵活应用。若气滞血瘀，酌加三棱、莪术破气消积；若气虚血瘀，加肉苁蓉、仙茅、淫羊藿、黄芪等药物温阳益气；若阴亏虚火渐旺者可予牡丹皮清热凉血，景天三七散瘀止血、滋阴养血；瘀浊互结，则加茵陈、蒲黄炭化瘀泄浊。若伴见水肿泛溢肌肤，川牛膝、泽兰、王不留行、益母草化瘀通络利水、祛瘀生新。若尿蛋白增加，肌酐、尿素氮较高，陈主任一般加入水蛭、地龙、僵蚕、蝉蜕、金樱子、芡实、土茯苓等清热解毒、祛瘀泄浊的药物，减少尿蛋白的漏出保护残存肾功，降低体内毒素，改善症状。

3.3 补肾益肾

陈主任认为CRF的发生以肾虚为主，肾为先天之本，脾肾虚损，升降失常，湿浊瘀停，故补肾极其重要。但补肾固然重要,范围有限,益肾更为恰当,如治疗CRF常用中药大黄虽属通泻药,但其可促进血肌酐、尿素氮排泄，减少合成尿素的来源，因此大黄亦属益肾之品。再如研究显示黄芪能减轻肾脏病理损害，降低尿蛋白[5]。因此,凡是能够改善CRF临床症状、减轻病理损害、保护残肾功能的,均属益肾之品,而不能局限于补肾之药。陈主任常用补肾药物有生黄芪、补骨脂、覆盆子、菟丝子等。若肾阳亏虚，则用山茱萸、淫羊藿、仙茅、巴戟天等温润之品填补肾阳精气；若肾阴亏虚，口干咽燥、齿衄、舌红则用生地黄、知母、黄柏、枸杞子、女贞子、旱莲草等药，引火归原。

4.病案举例

患者，陆某，男，62岁。2017年9月11日初诊。主诉：腰酸乏力反复发作5年，加重1个月。患者5年前无明显诱因下出现乏力倦怠，腰膝酸软，1月前自觉上述症状加重。现症见：乏力倦怠，晨起眼睑浮肿，嗳气食少，口中异味，腰膝酸软，夜寐安，大便稀溏，夜尿2次/晚。既往慢性肾小球肾炎10余年，高血压7年。查体：舌淡红，苔白滑，有齿痕,脉细弱。脉搏：76次/min；血压：152/90mmHg，双下肢轻度水肿。尿常规示：尿蛋白：2+，潜血：2+，白细胞：-，镜检红细胞：213.2/μL；肾功能：肌酐：186.5μmol/L，尿素氮：8.66mmol/L，尿酸436.3μmol/L，血常规、血糖、血脂均正常。四诊合参，证属患病日久，脾肾虚损，邪实固存。予健脾化湿、化浊通络，补肾益肾。方药：制半夏10g，石菖蒲10g，佛手片10g，六月雪30g，泽泻15g，金蝉花10g，生牡蛎30g，川黄连6g，白茯苓30g，芡实30g，制山茱萸12g，金钱草30g，马兰根30g，墨旱莲30g，生侧柏叶10g。上述方药每日1剂，水煎后分2次口服。

二诊：2017年9月25日。患者自述腰膝酸软好转，乏力好转，口中异味好转，眼睑浮肿减轻，纳可寐安，大便正常，夜尿1～2次/晚。查体：舌淡红苔薄白，边有齿痕，脉细弱。血压：132/82mmHg，双下肢浮肿（-）。复查尿常规示：尿蛋白：±，潜血：-，镜检红细胞：14.4/μL；予原方去制山茱萸、侧柏叶，加紫苏叶10，石菖蒲10，炒山药30，益智仁10，金樱子30g，余用药不变。

后随症加减三月余，2018年1月20日述无特殊不适，舌红苔薄白，脉细，复查尿常规示：尿蛋白：-，潜血：-，白细胞：-，镜检红细胞：5.0/μL；肾功能：肌酐：137.55μmol/L，尿素氮7.56mmol/L，尿酸357.7μmol/L，守上方出入，继续治疗。

5.结论

吾师临床40 余载，悉心观察患者病情变化，针对不同时期、不同病程的患者辨证施治，以健脾化湿、化浊通络、补肾益肾为主要治则，达到较好的临床效果，值得推广。