老年肺栓塞患者全身麻醉1例

石宏宇,张 奇,王艳丽,杨桐伟*

(1.吉林大学第二医院 麻醉科,吉林 长春130041；2.吉林省肿瘤医院 麻醉科；3.吉林省人民医院)

1 病例介绍

患者，女性，60岁，身高162 cm，体重65 Kg，因腰椎骨折，患者腰痛伴下肢运动障碍，行全身麻醉下脊柱骨折切开复位内固定术。既往脑梗死病史7年；帕金森综合征5年，现左侧肢体主动活动不良，肺动脉栓塞并溶栓病史2年，长期服用华法林抗凝药物，后用利伐沙班代替;缺血性心脏病-不稳定性心绞痛病史3年，无高血压病史;无过敏史及手术史。患者生化检查结果无异常。心脏彩超提示三尖瓣轻度关闭不全，左室舒张功能减退并射血分数(EF)为57%；肺动脉CTA示肺栓塞；头部磁共振成像和扩散成像提示多发性腔隙性脑梗死;腰椎CT显示L1椎体压缩性骨折，L3-L4，L4-L5，L5-S1椎间盘突出，腰椎增生。

麻醉前评估：老年女性ASA分级为IV级；心功能分级为NYHA II级；Mallampati分级为 I 级；甲颏间距为6 cm；张口度为 3 指，颈后仰无异常。绝经后8年；否认药物和食物过敏史，否认吸烟，酗酒和其他不良习惯，否认呼吸系统并发症;拟行全身麻醉。胸部CTA提示患者右肺及左肺上叶肺栓塞，且患者近期骨折病史，卧床多日，手术创伤可再次诱发肺栓塞。对临床麻醉提出了严格的要求：不仅要加深麻醉深度，抑制应激反应，消除肺栓塞的病因，还要保持血流动力学稳定，不能减少重要器官供血，给患者带来难以接受的并发症；更要把握凝血指标，掌握凝血与抗凝的平衡，减少术中出血，预防再次肺栓塞。麻醉监测：无创血压、连续动脉血压监测、BIS监测、SpO2、ECG、ETCO2。入室SpO2：92%(未吸氧状态下正常人血氧96%—99%)；HR：100 bpm；BP：140/80 mmHg；尿袋内尿量20 ml。

麻醉前准备：首先选择右侧桡动脉局麻后进行动脉穿刺置管，排气、校零、固定零位点在左心房水平后测得动脉血压为110/50 mmHg；进而进行动脉血气分析，结果示 BE=4.9、 Ca2+=1.15、 GLU=5.7、 HCO3-=27.9、 K+=3.8、 PCO2=35 mmHg、 PO2=63 mmHg。

麻醉过程：使用静脉内诱导和吸入与全身麻醉相结合。术前静脉注射盐酸戊乙奎醚(长调)1 mg;诱导给药顺序为：咪达唑仑3 mg，顺式阿曲库铵12 mg，芬太尼0.2 mg，依托咪酯20 mg。辅助面罩通气，通气良好，辅助呼吸5 min后经口顺利气管插管，型号为 ID=7.0，使用纱布制作牙垫，固定导管，并将麻醉机与螺纹管连接以进行机械通气。VT(潮气量)550ml、ff(控制呼吸频率)12次/分、PEEP为5cmH2O，呼吸比为1∶2。用七氟醚维持吸入麻醉，给予1%预填充，静脉内维持异丙酚(10mg / ml)和瑞芬太尼(40 μg/ml)，速度分别为1 ml/ h、10 ml/ h。患者在俯卧位翻身后，静脉注射芬太尼0.1 mg，顺式阿曲库铵5 mg，吸入麻醉剂调整至七氟醚2%，丙泊酚为5 ml/ h，瑞芬太尼为20 ml/ h。麻醉深度达到手术要求进行开皮，术中根据血压波动情况给予麻黄碱(10 mg/ ml)和去甲肾上腺素(4 μg/ml)，使血压维持在120/70 mmHg水平，同时间隔50-60 min追加芬太尼和顺阿曲库铵，芬太尼总量不宜超过0.6 mg；在手术结束前50分钟停用七氟醚，并将异丙酚和瑞芬太尼的比率调整为30 ml/h和25 ml/h，而静脉注射芬太尼0.1 mg。手术结束前10 min，将丙泊酚和瑞芬太尼输注速度减半，手术结束前3 min停止静脉麻醉药物并启动静脉镇痛泵(PCIA)，其成分为：舒芬太尼100 μg，右美托咪定200 μg，右旋嗪15 mg，多拉司琼12.5 mg。手术持续4小时20分钟，患者清醒，返回骨科重症监护病房。次日随访呼吸良好，血气分析正常，手术部位轻微疼痛，可耐受。

2 讨论

肺栓塞病人术中的气道管理对于手术的顺利进行起着至关重要的作用，合理的使用PEEP不仅可以提高血氧饱和度，还可以改善患者预后。PE 患者在机械通气时给予PEEP 可以预防肺不张，减轻肺部炎症渗出，改善氧合、减少肺损伤以及提高肺顺应性[1]。

该患者在手术前长期口服华法林，为了预防再发肺动脉栓塞，一方面加大麻醉深度，抑制所有应激反应，消除诱发肺动脉栓塞的诱因；另一方面，术中应该合理的使用肝素进行抗凝，同时使用Sonoclot凝血分析仪进行凝血的动态监测，与没有应用抗凝药物的患者相比，本例患者术中出血风险较大。

老年患者对麻醉和手术的耐受性降低，表现为麻醉药品的耐受性小，循环波动大。易造成心肌缺血、药物排泄慢、苏醒延迟、术后谵妄等。全身麻醉后的临床功能障碍主要表现为记忆力减退，焦虑，人格改变和智力下降，严重影响患者的预后和生活质量。目前认为高龄、基础疾病、手术创伤和药物残留是全身麻醉后认知功能障碍发生的主要危险因素[2]。