不同术式PKP对骨质疏松性椎体压缩骨折疗效分析

吴照锋 侯中玉 赵怀志 张喜善（通信作者） 王海峰 张翼 李雷 曾宪英

（1泰山医学院附属莱钢医院脊柱外科 山东 莱芜 271104）

（2泰山医学院附属医院脊柱外科 山东 泰安 271000）

随着PKP和PVP的泛应用，有研究表明经单侧伤椎椎弓根穿刺入路球囊扩张，单侧灌注骨水泥后可能会导致椎体两侧的骨水泥不平衡，导致单侧承重致使脊柱不稳定，进而出现脊柱偏对侧方向弯曲，易发生椎体压缩变形以及发生继发性压缩和侧凸风险，如在术中不注意过度内倾往往导致骨水泥分布不均，继而增加骨水泥渗漏和神经损伤的危险；双侧入路同时进行球囊扩张尚可以解决患者两侧水泥注入不等量的情况，不易发生并发症，但是相对来说双球囊费用较高，所以经济负担方面也是需要考虑的因素[2]。术中正位片透视观察对于侧伤椎高度复位受到影响，双气囊双侧入路同时扩张PKP技术能够让终板均匀受力复位，从而让骨水泥填充充分，复位效果更加显著。本文就对我院最近骨质疏松症患者治疗加以分析，并对不同PKP手术方式患者造成影响、治疗之后患者生活质量、治疗之后效果进行研究之后能够为PKP骨质疏松性椎体压缩性骨折患者治疗提供更多的参照。

1.资料与方法

1.1 一般资料

其中单侧手术组23例，单侧单球囊入路患者23例，双球囊同时扩23例。

1.2 纳入标准

患者符合OP诊断的标准，T值在-2.62～-4.36低于同性别人的骨量均值2.5个标准差以上，被诊断为OVCF[4]。临床中有明显的痛感，经脊柱影像学检查均确认为新鲜椎体压缩性骨折，不伴有脊髓、神经的异常，椎体后壁完整不存在裂缝。

1.3 手术方法

对患者皮肤和椎体附件骨膜进行局部麻醉，随时监测患者生命体征，再通过X线透视的引导将C臂机调整至正侧位，左侧从椎弓根影边缘的外上方进行穿入（左侧10点钟，右侧2点钟方向）保持一定外展角钻入套管针，用锤击法，使针尖到达椎体弓根的1/2时，继续钻入椎体后壁，针尖正位显示位于椎弓根影的内侧边缘。用精细手钻在压缩的伤椎内建好骨隧道，然后将可扩张的球囊置入隧道内，透视下直到椎体的1/4处，由后上倾斜向前下。尾端连接压力推注器，缓缓地向椎体内的球囊推入造影剂，使球囊扩张伤椎并在椎体内部出现一个空腔，使变扁的椎体复位，待高度和后凸满意后，将球囊的造影剂抽出，退出球囊，透视下将调制好的骨水泥注入空腔内并向周围弥散，注意防止骨水泥渗出椎体，待注入填充满意后停止注射，使骨水泥凝固后退出注入通道，利用同样的方法进行其他椎体的操作。

术后分别记录三组患者的手术时间、X线透视的次数以及骨水泥的用量情况。和患者在整个手术的情况，其中包括了（痛疼视觉模拟评分，功能障碍评分ODI以及SF-36量表评分，Cobb角度测量进行对比），并分析三组术后VAS改善率、疗效、ODI等进行综合的评价。本文研究采用软件SPSS20.0作为所有数据处理的软件，以±作为最终结果均数，以t作为本研究中指标检验，组间比较P＜0.05有差异，有统计学意义。

2.结果

2.1 术中指标

其中单球囊单侧入路23例手术时间平均（53.2±16.1）分钟，X线透视次数单个椎体透视次数平均为（28.6±2.8）次，骨水泥的注入量平均为（3.7±1.6）ml；单球囊双侧入路组手术时间平均（69.2±15.3）分钟，X线透视次数单个椎体透视次数平均为（36.8±2.5）次，骨水泥平均注入量（4.1±1.7）ml；双侧同时扩张时间平均为（89.6±15.1）分钟，X线透视次数平均为（47.9±2.8）次，骨水泥的注入量平均注入量（5.1±1.8）ml。其中单球囊入路的手术时间、X线透视次数以及骨水泥注入量少于单球囊双侧入路患者，同时少于双球囊扩张组，三组比较P＜0.05有差异，有统计学意义。

2.2 视觉痛疼模拟VAS评分

其中视觉痛疼模拟VAS评分，其中单球囊单侧入路组：术前评分、平均评分，以及术后一天、6个月分别平均（8.3±2.7）分，1天平均（2.7±1.8），6个月平均（2.8±2.2）分；单球囊双侧入路术前、术后1天及术后6个月评分平均（8.4±2.8）分、1天平均（2.6±1.7）分、6个月平均（2.9±2.1）分；双侧同时扩张术前、术后1天、6个月评分平均（8.31±2.5）、（2.5±1.7）、（2.7±1.5）分。对比三组患者的术前、术后情况，其中单球囊单侧入路以及单球囊双侧入路和双球囊扩张VAS评分比较，P＜0.05有差异，有统计学意义。患者同一时间段的评分无明显差别，无统计学意义。单侧入路的VAS改善率及疗效分别平均为（68.2±12.5）%、92.8%。单球囊双侧入路分别为（68.9±11.3）%、93.5%。双球囊双侧入路分别为（69.1±10.9）%、93.2%。其中单球囊单侧入路、单球囊双侧入路、双球囊扩张患者痛感视觉有效率和改善率，比较无明显差异P＞0.05无统计学意义。

2.3 椎体后凸角度

椎体后凸角：参照脊柱Cobb角测量方法，于侧位X线片上测量术前及术后一天、术后6个月压缩骨折椎体上、下终板垂线交角即为椎体后凸角度OVCF[5]。单球囊单侧入路平均：术前（34°±8.3°）术后一天（22°±6.3°），术后6个月（23°±6.5°）；单球囊双侧入路术前（33°±8.2°）术后一天（21°±6.2°），术后6个月（22°±6.5°）；双球囊双侧入路术前（34°±8.1°）术后一天（20°±6.2°），术后6个月（21°±6.6°）。Cobb相同时间段对比无明显差异，但是术后不同时间比较P＜0.05有差异，有统计学意义。对比三组术后1天、6个月与术前的Cobb角度，有差异P＜0.05具有统计学意义。三组同一时间段的Cobb及后凸角度平均矫正比较无差异P＞0.05无统计学意义。

2.4 三组患者功能障碍指数比较

其中单球囊单侧入路术前为（71.2±10.2）%，术后1天为（36.1±15.1）%，术后6个月（37.2±14.2）%，单球囊双侧入路组为（70.5±10.1）%，术后1天为（36.2±14.3）%，术后6个月（37.4±15.3）%；双球囊双侧入路为（70.8±10.9）%，术后1天为（36.4±13.8）%，术后6个月（37.6±14.5）%。ODI评分不同组件比较同一时间段比较无差异，不同时间段比较P＜0.05，有差异，具有统计学意义。

2.5 SF-36量表评分

单球囊单侧入路生活质量SF-36评分平均术前为（31.1±7.81）分，术后（43.56±7.51）分；单球囊双侧入路术前（32.12±7.85）分，术后（53.2±7.12）分，双球囊双侧入路术前（32.34±7.91）分，术后（61.2±6.98）分。SF-36评分比较P＜0.05，有差异，具有统计学意义。

3.讨论

OVCF主要症状为疼痛伴胸腰椎的活动受限，椎体塌陷后造成脊柱后凸畸形，对患者生理机能、生活质量、精神健康造成不良后果。PKP技术的产生，可以在恢复椎体压缩高度的同时，降低骨水泥渗漏几率，成为了目前较为常用的手术方案。

PKP手术所选择的球囊扩张会形成空腔，并且降低注射骨水泥期间所承受的阻力，骨水泥凝固之后则能够支撑出现压缩的椎体，从而让伤椎周边力学实现平衡。

根据临床生物学来分析，单侧PKP手术，若填充骨水泥超过椎体中线，则可提升穿刺侧对侧椎体的刚度，从而让伤椎两侧力学得到稳定，避免术后椎体力学失去平衡，预防非穿刺侧出现骨折现象。双侧PKP可以均衡增加伤椎两侧的刚度，但是增加了对椎体的损伤，同时手术时间加倍，给骨质疏松患者增加了手术风险。也有学者通过实验认为两种骨水泥填充方法在恢复椎体最大刚度上没有明显差异，单双侧灌注都能明显提高伤椎的最大抗压强度[6]。PKP三种不同术式在治疗中均能达到椎体的最大负荷以及椎体的强度，在效果方面三种手术方式显著。对于69例OVCF患者进行随机分析，单侧球囊与双侧球囊相比，双侧球囊扩张骨水泥填充较单侧更为充分，压缩椎体的高度恢复方面也较强。但是同时根据患者情况来判定PMMA的注入量，骨水泥如注入过少对于患者来说无法缓解疼痛感，但是如果注入太多，则会引起骨水泥的渗漏情况，还会增加并发症的发生，所以在骨水泥注入时需要进行多方面的考虑。

在本次实验调查中也没有发生手术椎体侧向压缩情况，是因为单双侧操作以后椎体受力并无变化还是其他的组织替椎体起到了承担力的作用，又或者是这种力并没有大到能够导致椎体侧向压缩骨折，还是因为实验观察的时间短，术椎发生侧向压缩的情况还没有发生，这些情况还有待于继续考察。

单侧椎弓根入路穿刺方法的优点：单侧椎弓根入路PKP与双侧椎弓根入路在治疗OVCF中能够取得一样的临床效果，手术后顽固腰背部疼痛能够有效减轻的同时，对椎体高度矫正及恢复椎体后凸畸形都有用处，而且减少手术用时、出血量、减少手术执行者在X线下待过的时间和避免再次行椎弓根穿刺所引起的伤害等好处，对高龄患者及同时有多个椎体需要治疗的患者更具有意义，可以减少潜在的手术并发症。单侧椎弓根入路穿刺的不足：单侧椎弓根穿刺入路骨水泥的填充分布和伤椎椎体刚度的恢复不及双侧椎弓根入路，且有学者认为经单侧椎弓根入路时骨水泥单点弥散，局部压力高，容易导致渗漏[7]。但目前缺乏大量的临床病例研究对比，两种手术入路骨水泥渗漏的发生率高低尚存在争议[7]。本研究权衡经单侧椎弓根入路PKP的利与弊，我们认为瑕不掩瑜，利大于弊。

综上，三种手术方案对于患者的治疗效果都较为满意，而对于方案的选择中，单球囊单侧入路对于椎体畸形恢复相对有限，但是手术中时间较短，注入的骨水泥量较少，同时X线透视次数少，而单球囊双侧入路和双球囊同时扩张相对来说手术时间较长，透视次数多、骨水泥注入量大，所以每种手术方案，都有独有的特点，如何选择合适的方案就需要根据每位患者的实际情况进行分析，可以达到治疗最佳效果，还可以减少患者手术中受到的伤害，提升整体的满意度。