胚胎反复移植失败的中西医病因研究进展

王晶 严骅

（1上海中医药大学研究生院 上海 201203）

（2上海中医药大学附属曙光临床医学院生殖医学科 上海 201203）

近年来定义胚胎反复移植失败（Recurrent implantation failure，RIF）是指在40岁以下排除卵巢早衰的女性中，在至少三个新鲜或冷冻周期中移植至少四个优质胚胎后未能实现临床妊娠[1]。目前妊娠成功的概率仅为约30%，中医学虽然没有RIF病名的记载，但可属于不孕、滑胎等范畴内。

胚胎植入是子宫内膜通过腔内上皮迁移和侵袭，使胚胎附着于子宫内膜表面并深深嵌入的过程，其过程涉及到子宫内膜容受性及胚胎质量[2]。在临床中我们通常在取卵后3周或妊娠5周左右在超声下观察有无孕囊，一般孕囊是胚胎成功着床的标志。此外在妊娠早期通过尿液或血液妊娠试验阴性也可判断（人绒毛膜促性腺激素，HCG），但在宫内孕囊形成之前，HCG升高可能中断，这种情况我们称之为生化妊娠。胚胎种植率的定义是指有超声显示宫内孕囊的胚胎数量，占移植到子宫内的胚胎总数的百分比[3]。胚胎的成功植入与良好的子宫环境和胚胎质量紧密相关。卵巢刺激反应不佳时，卵母细胞质量受损是RIF的原因之一。取卵数量少，未成熟卵母细胞比例高，受精率低，胚胎利用率低并且伴有高FSH和低抗穆勒素，可以认为是RIF与卵母细胞质量差有关[3]。此外，卵丘细胞通过分泌前列腺素和血管内皮生长因子来促进着床部位血管生成，同是也与卵母细胞质量、胚胎能力和妊娠结局相关[4]。导致RIF另一主要因素为宫腔环境，包括先天性的子宫畸形，影响子宫内膜容受性导致反复流产；患有双角子宫的妇女的主要风险是中期妊娠丢失和早产[5]。子宫疾病如子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔粘连等也是RIF重要的子宫因素之一。此外，还有一部分为不明原因导致的RIF，至今仍没有很好的解决办法。《妇科玉尺·求嗣》曰：“男子以精为主，女子以血为主，阳精溢泻而不竭，阴血时下而不愆，阴阳交畅，精血合凝，胚胎结而生育滋矣。”多次IVF-ET治疗仍未孕的患者多病情复杂，治疗周期长，在治疗过程中超促排卵治疗使其在短期内多个卵泡的快速发育，将导致天癸大量泌至，易耗损肾精。肾精亏损影响胞宫功能，使子宫内膜不能得以濡养，另一方面影响了肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴功能的协调平衡，导致子宫内膜容受性低下，导致胚胎多次种植失败。肾精耗损导致后天之气-脾不能生化精血，导致气血生化无源，子宫内膜薄，卵泡发育差，从而导致受孕率低。此外在RIF患者中往往存在肝气不疏的现象，气滞血瘀，瘀血阻滞胞宫脉络，不能濡养胞宫，充任失调导致胚胎反复移植失败。

胚胎植入是通过子宫内膜细胞产生的趋化因子和细胞因子将胚泡带领至植入部位的上皮层并置和附着后，在子宫内膜上皮细胞与滋养层细胞配体结合后进一步侵入滋养层的过程。胚胎的成功植入需要子宫内膜与胚胎发育的一致性及良好的子宫内膜环境和胚胎质量，并且与子宫内膜发育一致性。RIF的主要原因认为是子宫的功能不足[6]，在RIF患者中有14%为被诊断有慢性子宫内膜炎[7]。此外，胚胎和子宫内膜之间不同步也成为RIF发病病因，植入窗（WOI）是子宫内膜在容受期发生腺体增生及分泌大量粘液、细胞骨架等变化允许胚泡植入并成功着床。在中医药治疗方面，补肾活血类药物对于改善子宫内膜血流、增加雌孕激素受体方面起到重要作用，陈嫣等人[8]通过利用补肾活血调周法针对RIF的患者可提高卵子质量，获得优质胚胎同时又可改善卵巢的储备功能。李东等人[9]用补肾活血类药物组成的补肾安胎饮通过补肾养血、益精填髓、温肾助孕的方法，既改善子宫内膜容受性又改善胚胎质量促进胚胎着床。刘颖等人[10]采用名老中医刘云鹏的益莵1、2号方加减补肾温阳，于促排卵第5天配合针灸三阴交、血海、子宫、中极等穴位，中医药配合针刺联合治疗可改善子宫血流供应、子宫内膜容受性及胚胎质量。

RIF的病因复杂，中医药治疗RIF的研究越来越多，中医药治疗多以补肾活血法为主，配合针灸治疗在RIF及其他方面显现出优势，如何发挥好中医药的优势是目前研究的热点，在中医人的不断努力下，中医药在RIF治疗方面会有更广阔的发展空间。