运动神经元病所致吞咽障碍的症状管理

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运动神经元病(MND)是一种致命的神经退行性疾病，临床特征表现为进行性的肌无力和肌萎缩。病变累及延髓时，会出现进行性加重的吞咽障碍，导致机体功能下降加速、营养障碍、脱水、吸入性肺炎等并发症，增加患病人群的死亡风险，此外还会导致病人频繁住院及家庭生活质量的降低。因此，早期发现和准确监测延髓功能并进行系统的症状管理对确保最佳医疗管理、安全摄入、保护肺功能及提高生活质量至关重要。现就MND吞咽功能障碍机制、症状、评估工具及症状管理等方面进行综述。

1 MND病人吞咽障碍发生机制

吞咽由4个阶段组成：口服预备期、口腔期、咽期和食管期，任何阶段的功能障碍都会导致吞咽问题[1]。而MND所致吞咽障碍是混合型吞咽困难，涉及中枢运动神经元(假性延髓性麻痹)及脑干运动核中的第2级运动神经元(延髓麻痹)病变，与舌咽、迷走、舌下神经运动核及兴奋性、抑制性皮质延髓锥体纤维的进行性退化有关，出现所支配肌肉的协调不能、无力及萎缩，主要影响吞咽功能的口咽期，常见机制有[1-4]：①舌肌无力，导致食团形成、食团大小控制和推进困难；②腭肌无力，软腭升高不全或腭咽闭合不全导致鼻腔反流；③吞咽反射延迟(<1 s正常)，舌肌无力、软腭上抬不充分或吞咽时闭合不全，导致食团过早推至上食管括约肌开口而溢至气道，发生误吸；④咽-食管动力学及上食管括约肌松弛障碍，导致吞咽次数增多；⑤吞咽和呼吸动作协调紊乱，吸气相无法吞咽，随着用力肺活量(FVC)的减少，吸气相时吞咽时间延长。

2 吞咽功能评估

MND的特征在于进行性多重损害，需持续地评估和症状管理。评估吞咽功能时，详细的临床评估是确定病人安全摄入的第一步，可提供病人吞咽状态的重要信息，帮助临床医生确定吞咽困难的性质，以指导进一步的仪器评估。

2.1 临床床旁评估 临床床旁吞咽评估主要包括对口腔结构完整性、颅神经功能检查及吞咽功能的检查，可使用以下工具进行筛查评估。

2.1.1 洼田饮水试验 使用少量稀薄液体检查，通过观察是否呛咳，对吞咽障碍初步筛查。分级标准：Ⅰ级，一次吞咽，无呛咳；Ⅱ级，2次以上吞咽，无呛咳；Ⅲ级，一次吞咽，伴有呛咳；Ⅳ级，2 次以上吞咽，伴呛咳；Ⅴ级，频繁呛咳。

2.1.2 脉搏血氧仪和颈部听诊 分别测量吞咽前、中、后血氧饱和度，如下降表明可能存在吞咽障碍，也可借助颈部听诊器放大吞咽声音或气道声音，进行粗略评估。

2.1.3 量表评估[5]① ALSFRS-R[6]：是临床实践中应用最广泛的评定量表，是一种综合性量表，反映不同部位的疾病进展概况。评分与病情严重程度呈负相关，吞咽功能评估为其组成部分。② ALSSS量表(ALS Severity Scale，ALSSS)[7]：评价肌萎缩侧索硬化(ALS)的严重程度，吞咽部分按严重程度可分为正常、早期摄入障碍、摄入浓度改变、鼻饲饮食、经口摄入不能，评分越低，吞咽障碍严重程度越高。③ 吞咽生活质量评分(Swallowing Quality of Life，SWAL-QOL)[8]：针对口咽期吞咽问题，用于评定疗效、满意度、生活质量等。④ 颌面功能评估量表(Jaw Functional Limitation Scale，JFLS)：是一种颌面部器官专用评价工具，用于评估咀嚼、颌移动、言语和情绪表达的局限性。⑤ 饮食评估工具(The Eating Assessment Too，EAT-10)[9]：可用于区分ALS病人的安全与不安全吞咽。

2.2 仪器检查 MND进展缓慢，由于逐渐适应或其他因素(如认知和/或行为障碍)，使得病人到达疾病晚期阶段之前常难以主观察觉症状，即使没有明显吞咽障碍，也可能在放射学评估时表现出异常吞咽，故单独的临床评估易低估吞咽障碍的程度，需结合器械检查综合评估[10]。由于MND病人吞咽障碍多表现为口咽期障碍，这里仅对口咽部吞咽障碍的仪器评估作一概述。

2.2.1 吞咽限度(dysphagia limit，DL)及吞咽和呼吸相之间动作协调的评估 DL指吞咽整个食团需要二次或以下吞咽动作。Erdem等[4]研究认为，ALS吞咽障碍与吞咽时的零碎吞咽及呼吸一致性有关，可将DL作为ALS病人预后的一项预测因子。通过检测吞咽和呼吸之间关系是否紊乱可能有助于识别早期吞咽障碍。

2.2.2 最大舌压(maximum tongue pressure，MTP) Hiraoka等[11]研究认为MTP可能比ALSFRS-R更敏感地反映MND病人状态，且约21 kPa的MTP可预测存在吞咽功能障碍。

2.2.3 自发性咳嗽气流检测(voluntary cough airflow measures)[12]该检查可评估MND病人发生误吸的风险，是一种具有高临床效用的筛查工具。当检测参数较低/时间参数延长时，预示吞咽期间气道安全性差。

2.2.4 视频超声(video ultrasonography，VUS)[13]可静态和动态观察早期口咽期吞咽功能，早期评估吞咽困难较VFS敏感性更高。

2.2.5 舌超声 Nakamori等[5]研究认为，舌厚度与ALS病人的体质指数(BMI)和发病类型相关，可通过超声检测舌厚度评估ALS病人吞咽功能及病程进展。

2.2.6 喉肌电图 可判断咽喉部的运动及感觉功能，评估吞咽咽期状况，但不能反映吞咽时口腔期、食管期的功能，具有一定的临床局限性。

2.2.7 视频透视检查(videofluoroscopy，VFS)[14]VFS是评估口咽吞咽困难的金标准，可用于早期口咽道功能动力学评估，检测吞咽功能障碍的亚临床异常情况。

2.2.8 纤维内窥镜吞咽评估(fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing，FEES)[15]FEES可直接观察吞咽的咽部阶段，精确评估病人处理和吞咽口中食物和液体的能力以及发生误吸的程度，操作简单，无须使用造影剂，病人易接受，可作为VFS替代方案。

2.2.9 口咽-食管核素显像(oro-pharyngo-oesophageal scintigraphy，OPES)[15]动态采集病人吞咽99mTc纳米胶体，评估是否存在气管-支气管误吸，可作为VFE或FEES的补充评估手段。

MND病人的吞咽功能与病人生存率及生活质量密切相关，因此吞咽功能的评估至关重要。洼田饮水试验可作为临床常用及简便的筛选方法，视频透视检查是评定ALS 病人吞咽功能障碍的金标准。而放射学吞咽评估的时间目前仍存在争议，但其直接影响饮食管理(口服喂养或人工饮食)的选择。

3 吞咽功能的管理

吞咽困难症状多样，可表现为营养障碍、流涎、脱水、吸入性肺炎等，致使机体功能下降加速，增加患病人群的死亡风险。因此，吞咽困难的管理主要针对吞咽障碍导致的并发症(营养障碍、分泌物等)的管理。

3.1 营养障碍的管理 营养状态与疾病的预后及进展速度相关，会将患病人群的死亡风险提高7.7倍，是MND的独立预后因素[16]，确保足够的热量摄入是MND吞咽管理的重要方面。

最新欧洲指南[17]建议至少每3～6个月进行一次营养评估，必要时更加频繁。主要针对病人经口摄入减少的原因进行管理：①胃排空延迟导致食欲下降，可使用促胃动力药物；②情绪低落或抑郁导致食欲不佳，可使用抗抑郁药物；③肢体无力等导致自主摄入困难，可根据病人肌力及运动能力，适当选择吸管、勺子、防滑餐具等辅助工具或由护理人员辅助病人进食；④ 存在呛咳、误吸，可适当改变食物浓度或使用吸管等工具辅助摄入，完成吞咽时谨慎或分次完成；⑤ 呼吸肌无力导致膈肌下降不能，表现为早饱，可采取少量、多次进食高热量食物改善营养状态；⑥ 咀嚼或吞咽困难导致食团形成及推进障碍，可改变食物浓度、体积或通过头部抬升运动、下颌挤压(吞咽时向前弯曲颈部)推进食团辅助吞咽，并安排临床吞咽评估，及时进行适当干预。当上述方法仍不能确保病人营养摄入或频繁出现呛咳、误吸时，可选择管饲。建议尽可能长时间地维持安全的口服喂养，但不能过度推迟非口服喂养。当病人缺乏安全吞咽的能力或由于任何其他原因不能仅通过口服喂养来维持身体营养时，需及时推荐非口服喂养方式的选择。

3.2 管饲的时机及方法的选择 通过调整饮食结构、姿势补偿等措施无法维持安全摄入及营养状态时，可推荐管饲。有3种方式可供选择：经皮内窥镜胃造口术(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)、放射性胃造口术(percutaneous radiological gastrostomy，PRG)和鼻胃管(NGT)。PEG需要轻度镇静，对呼吸系统受损病人和/或疾病晚期病人慎用。PRG是PEG的替代方案，无须镇静，适用于呼吸系统受损或一般状况较差的病人。NGT是一种非侵入性手术，但会导致多种并发症，如增加口咽分泌物、鼻咽部不适、疼痛甚至溃疡等，故多用于短期喂养。 胃造瘘术的时机基于病人个体差异，需考虑延髓症状、营养状态、呼吸功能以及病人的一般状况。越来越多的证据表明，MND病人具有高分解代谢状态，认为发病年龄及体质指数的下降会增加胃造瘘术后的死亡风险[18]。有研究认为气管切开术后、从诊断到PEG放置时间的总体重减轻率(%BMI)与生存率明显相关，且死亡或气管切开术的风险不受PEG插入时间的影响，肠内营养可提高无气管切开的生存率。因此早期选择胃造瘘被广泛接受。最新欧洲指南建议：当体质指数<18～18.5 kg/m2时或体重减轻达到10%之前，ALS病人的死亡风险增加，推荐PEG放置。呼吸功能是影响术式选择的关键因素，ALS实践参数任务组推荐当FVC>50%预测值时放置PEG，当FVC<50%预测值时，可在手术期间使用无创正压通气(NIPPV)，或选择PRG，有研究认为PRG较PEG具有安全优势。而对于晚期ALS病人或呼吸功能差、手术不耐受的病人，建议肠外营养[19]。然而，目前尚缺乏肠内营养选择时机及其延长生存期的确切证据，其能否提高存活率存在争议，仍需要进行更大规模的随机试验以指导临床实践。

3.3 流涎的管理 延髓肌肉无力会导致无法充分处理和吞咽口中分泌物，唾液汇集于口腔，出现频繁呛咳，增加误吸、肺部感染的风险。当发现病人存在流涎问题时[17]：①首先需评估唾液的体积和黏度，为病人及护理人员提供关于饮食、姿势、吞咽、护理及吸痰等方面的指导建议；②如上述无效，可试用药物治疗，胆碱能拮抗剂可作为一线药物，如阿托品滴剂舌下给药，东莨菪碱(hyoscine)口服给药或作为皮肤贴剂使用。格隆溴铵可作为治疗合并有认知功能障碍及流涎MND病人的一线药物；③ 如药物无效，或不耐受、禁忌时，肉毒杆菌毒素(BoNT)注射可作为二线治疗方案。BoNT可阻断副交感神经节中突触前膜乙酰胆碱的释放，当注入唾液腺时可阻断唾液分泌，效果持续到突触前膜再生，有效期1～3个月，需重复注射。在降低整体口腔唾液水平时，应注意加强口腔卫生，防止口腔溃疡[20]。④ 如二线治疗方案仍无效，可行放射治疗。在ALS病人中的3项Ⅳ级研究表明，在腮腺和颌下腺行放射治疗，流涎症状明显改善；⑤ 外科干预，如经鼓膜神经切除术，腮腺导管结扎和腮腺导管结扎和移位以及下颌下腺切除术，有病例报道显示对于ALS病人的疗效较低，有黏稠分泌物增加、复发性颌骨脱位和炎症等副作用。当存在唾液黏稠时[17]，审查现服药物，根据病情适当减少或停服导致唾液变化药物，可用加湿器、雾化器和羧甲司坦等对症改善。

目前，胆碱能拮抗剂的适用的剂型、用量及肉毒杆菌毒素注射部位、有效剂量、肉毒杆菌毒素类型的选择，尚无共识，一系统评价结果认为肉毒杆菌毒素B可能是更有效的选择[21]，但所纳入研究样本量小，目前尚无针对唾液管理的明确循证治疗指南，需得到关注。

3.4 认知、心理和家庭关怀支持 生活质量(quality of life，QOL)包括健康相关因素和非健康相关因素(工作、家庭、朋友、社会)。对于QOL，非健康因素发挥着重要作用，其不一定随着时间的推移而逐渐下降[19]。因此运动神经元病的康复应主要围绕优化病人生活质量为核心。MND病人的吞咽困难进行性加重，不可治愈，管饲可为病人提供生命支持，但给病人带来了社交尴尬，由于对疾病恶化甚至死亡的恐惧，许多病人会出现焦虑、抑郁等情绪问题。故临床工作者在对MND病人多学科评估和症状管理期间，也需关注MND症状对病人认知、心理和情感的影响，如病人对MND疾病的理解及对其产生的影响；病人对疾病诊断和预后的接受度，包括对死亡的担忧和恐惧；评估病人继续目前工作和日常活动及适应生活变化的能力；自我感知力及对家庭角色和家庭关系的变化的接受能力等，结合病人心理及生理状况提供任何心理或护理支持，综合考虑病人当前的沟通能力、认知状态和心理承受能力，在必要时与其讨论疾病发展变化时必要的医疗生命支持，根据病人及其他家庭成员意愿制定预先护理计划[17]。

有研究表明，病人和护理人员的心理状态存在很高的一致性，包括抑郁、焦虑和生活质量，照顾MND病人负担巨大，生理及心理健康状况低于普通人群。在关注病人疾病同时，也需关注其他家庭成员和/或照顾者的心理状态，需要及时为病人及其他家庭成员提供有关情感和心理支持，必要时将有需要者转至咨询或心理学服务部门，以获得专家评估和支持，从而整体提高MND病人的生活质量[17]。

4 小 结

MND病人的吞咽困难是多阶段的，初步管理基于饮食评估、改变食物稠度、高蛋白和热量补充剂以及对病人和护理者在喂养和吞咽技术方面的宣教，通过补偿姿势以改善吞咽安全性和效率。如干预措施成功，可以继续进行口服喂养并伴随吞咽康复，同时进行重复的临床床旁评估及器械检查以评估病人对治疗的反应。当存在不安全吞咽或口服喂养无法维持身体营养时，需及时推荐非口服喂养。症状管理的同时需关注病人及其家庭成员的心理状态，提供全面的医疗管理，提高MND病人的生活质量。