绝经后血脂异常的中医药认识及防治思路

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绝经对脂肪分布、脂代谢均产生负面影响，绝经后血脂异常(dyslipidemia)发生率明显增加[1]，且随着绝经年限延长而增加，绝经1～5 年血脂异常发病率达31%，6～10年升至40.6%[2]。而血脂异常是心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)最重要的危险因素[3]。INTERHEART研究提示，49.2%的心肌梗死与其相关，且女性相关性较男性更强(OR 值分别为3.76和0.42)[4]。心血管疾病是当今威胁女性健康和生命的主要疾病，占美国女性死亡原因的25%[5]，也是中国女性死亡的首位原因[4]。同时绝经也是CVD的独立危险因素[6]。Framingham研究显示，与同龄未绝经女性相比，已绝经女性CVD的发生率增加2～3倍[7]。随着人类寿命的延长和老龄化社会的到来，绝经后人群越来越庞大，2009年中国已有逾1亿女性处于45～59岁[8]，且女性35%～40%的时光将在绝经后期度过[9]。早期干预CVD的高危因素，控制血脂异常，以有效延缓或减少绝经后CVD的发生，对于提高女性生活质量、延长生命具有重大的现实意义。

以雌激素补充为核心的绝经激素疗法(menopause hormone therapy，MHT)是目前绝经相关疾病最常用的治疗方法，可以有效改善更年期症状[10]。有研究显示MHT通过改善血脂、糖代谢、血管功能等可能对CVD有预防和改善作用[11]。但在不同研究中结论并不一致，2017年Cochran发表的Meta分析认为，激素疗法可能增加了心血管事件、静脉血栓和中风的发生率[12]。目前认为不同研究结论的差异可能主要与MHT开始应用的窗口期有关，若非窗口期(年龄大于60岁或者绝经大于10年)应用，CVD风险增加更明显。故在绝经相关疾病的指南中，MHT并不推荐用于绝经后心血管疾病的一级预防[10，13]，且MHT存在一定的不良反应，禁用于有乳腺癌、血栓等病史的病人[14-15]。故有必要寻求更为安全有效的防治绝经后血脂异常的药物。中医药长期以来在国内应用于更年期综合征的治疗，其疗效已经得到认可[16]，随着老龄化社会的到来和对于绝经后女性生活质量的重视，目前关于中医药对于绝经后血脂异常的防治也愈加重视，相关研究也日渐增多，本研究进行了相关探讨。

1 绝经后血脂异常中医药认识：肾虚“形坏”所致

基于既往人类平均寿命所限，对于绝经后血脂异常，中医学并无过多论述。但关于绝经的认识却由来已久，在《素问·上古天真论》中论述“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通……形坏而无子”，指出“四九”之年，肾气不足，天癸衰竭，月经不至，这其中病理改变源头主要责之于肾虚，最终导致生育功能终止而“无子”并“形坏”。笔者认为，“形坏”一方面可以理解为在肾虚基础上脏腑功能失调；另一方面也可以理解为绝经后两大疾病的“形坏”，一则是绝经后血脂异常，女性开始出现腹部肥胖，腰臀比下降，原有女性的特有形态遭到了破坏；二则是骨质下降，骨质疏松发生率增加，出现了身材逐渐变矮或者身痛行走体态改变。由此可见，绝经后疾病发病本源也源于肾虚。现代医家对此也多有论述，如有临床研究显示，肾虚病人血脂异常更明显，动脉粥样硬化的发病率更高[17]，因而提出补肾培本法防治血脂异常。肾虚日久，渐出现虚实夹杂，因肾主水，肾虚则津液代谢失调，水湿不化，痰浊内生；肾阴不足则津枯血燥，肾阳亏虚则血行不利，导致瘀血内生，最终瘀血痰浊交结。且肾为五脏之本，肾气不足，累及后天，脾气亏虚，运化失调，也容易痰湿内生；肝肾同源，肾虚则可能累及肝阴血不足，疏泄不利，瘀血内生。总之，绝经后血脂异常以肾虚为本，累及肝脾，痰浊瘀血阻滞的浊实为标，虚实夹杂，导致“形坏”而失调。

2 绝经后血脂异常中医药治疗状况

针对本病发病机制，临证治疗补虚化浊为主治疗，补虚包括补肾健脾养肝，化浊包括利湿化痰，活血化瘀。目前有临床和实验研究显示中医药对于绝经后血脂异常的疗效。如王清霞[18]研究显示，芪仙调脂汤能够缓解脾肾阳虚为主型绝经后早期病人脂质代谢异常症状，调节血脂水平，改善生活质量。钱宏图等[19]认为肝肾阴虚是绝经女性血脂异常疾病的基本病机，滋养肝肾为主的益坤口服液可改善病人更年期临床症状，并可降低总胆固醇和三酰甘油。邓伟民等[20]将582例闭经1年以上病人随机分为中药组和西药组。中药组口服补肾壮骨冲剂以补肾化瘀，西药组应用结合雌激素片+安宫黄体酮治疗，治疗半年后两组治疗前后血脂差异均有统计学意义(P<0.05)，提示补肾壮骨冲剂能纠正绝经后女性的血脂紊乱。在中医药对于绝经后血脂的动物实验方面，李书娟等[21]研究补肾为主的经典方左归丸与右归丸对去卵巢大鼠脂质代谢的影响，共给药治疗12周。结果显示，与模型组相比，左归丸与右归丸均可显著降低总胆固醇、三酰甘油和低密度脂蛋白(P<0.05)，并能降低肝脏的脂肪含量。费震宇等[22]认为肾精不足为绝经后脂质代谢异常疾病的根本原因，运用补肾方探讨其对去势后伴有脂质代谢异常雌兔脂质及相关脂蛋白指标的干预作用，结果显示补肾方不但具有一定的调脂作用，还可调节氧化低密度脂蛋白水平及其mRNA表达，从而预防内皮损伤及动脉斑块的形成。

3 加大中医药防治绝经后血脂异常研究的思路

3.1 治病必求之于本，加强绝经后血脂异常中医证候本质研究 辨证论治是中医药起效的核心，根据中医理论，绝经后血脂异常以肾虚为本，痰瘀互结浊实为标。但目前尚缺乏对于该病证候的流行病学调查证据，也缺乏对于证候本质的微观认识。故今后可以开展基于该病人群的大样本流行病学调查，并进行随访，以客观评价其证候及从虚到虚实夹杂的演变过程。同时由于中医证候与基因表达差异及基因多态性之间存在着密切的内在联系，可以此为切入点，充分利用先进的试验方法和检测手段，深入研究证型的基因差异表达谱，并从功能基因组学的角度对相关基因的调控网络进行分析，进一步探讨绝经后血脂异常的证候实质。

3.2 从中医“治未病”着手，开展治疗更年期症状以防治绝经后血脂异常的研究 目前有多项研究显示，更年期症状与绝经后CVD风险有关，如有潮热出汗症状较无症状者增加1.33倍的CVD风险[23]，更年期高发的抑郁症也证实与心血管疾病发病和病情加重密切相关[24]。而中医药对于更年期症状的改善疗效已经得到国内外认可[16]，目前也有部分研究提示中医药在治疗更年期症状同时可以改善血脂水平[19]，但总体而言，此类研究仍偏少，且多数为小样本研究，随访时间短，缺乏更高质量的研究证据。

3.3 完善顶层设计，提高研究质量，延长随访时间以确切评价中医药的疗效 随着绝经年限的增加，血脂异常发生率和程度逐渐增加，而远期引起的心血管疾病一般发生在绝经后5～10年。故若观察远期疗效，必须有足够的干预和随访时间，其研究结果才有意义和值得推广，如德黑兰关于绝经后血脂血糖研究共随访了9年[6]。基于目前中医药对于绝经后血脂异常研究的质量和数量均不高，应完善顶层设计，开展高质量、长期随访、大样本的临床研究，以客观评价中医药的临床疗效，进而推广应用，以有效防止绝经后血脂异常，从而减少或延缓绝经后心血管疾病的发生。