张纾难教授从咽喉辨治咳嗽经验

孙 放 ，张纾难 ，庞广赫 ，孙丽华

（1.北京中医药大学，北京 100029;2.中日友好医院 中医肺病一部，北京 100029；3.山东省淄博市第一医院 体检科，山东淄博 255200）

咳嗽是肺系疾病的常见症状之一，张纾难教授在临床诊疗中发现，多数以咳嗽为主诉的患者都伴有咽喉部不适感，这种不适症状常常与咳嗽有明显相关性。《伤寒论》曾经记载：“阳明病，但头眩，不恶寒，故能食，若咳者，其人必咽痛，不咳者，咽不痛。”提出咳嗽与咽喉相关。国医大师干祖望也曾提出喉源性咳嗽的概念，认识到了咽喉作为呼吸之门户在咳嗽发生过程中的重要作用。张纾难教授在临床过程中发现，此类伴见咽喉症状的咳嗽单用宣肺止咳往往疗效欠佳，在辨证论治的基础上参以诃子、桔梗等咽喉专药可明显缩短治疗周期。

案例1，咳嗽变异性哮喘1例。患者女性，37岁，患者间断咳嗽1年余，咳白痰，质稀，平素汗多，易感冒，感冒时咳黄色黏痰，患者曾查肺功能、激发试验诊断为咳嗽变异性哮喘，FeNO 17ppb，诱导痰细胞分类：中性粒细胞88%，嗜酸粒细胞2.5%，患者不愿使用吸入剂，希望口服中药治疗，刻下患者咳嗽，夜间重，痰色白质稀，量多，咽干痒，口干，畏风寒，汗多，眠差，时有胸闷，晨起偶有清涕，舌淡红，体胖大，边有齿痕，苔白润，脉沉。西医诊断：咳嗽变异性哮喘。中医诊断：咳嗽。证属寒饮伏肺，治当温肺化饮，利咽止咳。方以小青龙汤加减：炙麻黄5g、桂枝10g、白芍10g、干姜 10g、细辛 3g、姜半夏 10g、鹿角胶 6g（烊化）、乌梅 10g、五味子 10g、防风 10g、辛夷 10g、诃子肉 10g、木蝴蝶 10g、芦根30g、桃仁15g、炙甘草10g、14剂，水煎服。药后复诊，患者咳嗽明显减少，痰仍多、咽喉干痒、畏寒、舌脉基本同前，予原方去麻黄，加僵蚕10g，继服14剂咳嗽痊愈。

患者咳嗽年余，痰白质稀，量多，当属寒饮伏肺，故以小青龙汤温肺化饮；治肺不远温，且患者畏寒明显，故加鹿角胶温肾助阳；咽痒作咳为风邪内蕴之象，小青龙麻、桂可驱外风，复以过敏煎平息内风；加诃子、木蝴蝶、芦根利咽止咳，辛夷宣通鼻窍，桃仁活血通络。二诊患者咳减，仍有痰多、咽干、咽痒，故去麻黄辛散耗气之品，加僵蚕增强祛风散结之力而收功。

案例2，感染后咳嗽1例。患者男性，65岁，主因咳嗽1月来诊。1月前患者感冒后出现咳嗽，感冒症状消失后遗留咳嗽，1周前胸部CT未见明显异常。患者咳嗽阵作，少痰，夜间明显，影响睡眠、纳便可，舌暗、边有齿痕，苔白厚腻、脉弦。西医诊断：感染后咳嗽。中医诊断：咳嗽，证属余邪未尽，痰湿蕴肺证。治当疏风燥湿，利咽止咳，方选利咽汤（黄煌）加味：紫菀 10g、款冬花 10g、乌梅 10g、诃子 10g、木蝴蝶 10g、芦根 30g、蝉蜕 6g、干姜 10g、化橘红 3g、炒苍术 10g、藿香 15g、佩兰 15g，炙甘草 10g，14 剂，水煎服，1剂/d。患者咳嗽程度明显减轻，继服14剂而愈。患者感冒后遗留咳嗽，咳嗽阵作少痰、夜间重、咽痒、属风咳范畴，故以紫菀、款冬开宣肺气，乌梅、诃子、芦根、木蝴蝶利咽止咳，蝉蜕疏风止痒，患者素体湿盛，故以化橘红理气燥湿，苍术、藿香、佩兰芳香化湿，甘草调和诸药。

案例3，嗜酸粒细胞性支气管炎1例。患者女性，66岁，咳嗽数月，诱导痰细胞分类计数示嗜酸粒细胞5.8%，现证见咳嗽频繁，咳少量白痰、咽痒、畏寒、纳少、腹胀、舌质谈、苔白腻、脉缓。西医诊断：嗜酸粒细胞性支气管炎。中医诊断：咳嗽，证属脾虚生湿，痰湿壅肺。治以利咽汤合参苓白术散：诃子肉 10g、木蝴蝶 10g、牛蒡子 10g、桔梗 15g、炙五味子 10g、桂枝 10g、炙黄芪 30g、炒山药 30g、茯苓30g、炒薏米 30g、广藿香 15g、佩兰 15g、砂仁 10g、姜厚朴10g、炒麦芽15g、生鸡内金15g。患者素体脾虚，不能运化津液，水湿内生，上干于肺，肺失宣降，故见咳嗽，咳白痰；土不生金，肺卫不固，故见咳嗽迁延不愈，遇寒加重，方中诃子、木蝴蝶、桔梗、牛蒡子宣肺利咽，桂枝温上焦之阳，五味子敛肺止咳，黄芪、山药、茯苓培土生金，藿香、佩兰芳香化湿，薏米健脾利湿，砂仁、厚朴理气除胀，麦芽、鸡内金消食开胃。后以此方加减调治半年余，患者咳嗽基本控制，惟受凉后易发作。

中医理论认为，“喉主天气，天气通于肺”。咽喉作为肺主呼吸的门户与外界直接相通，外界六淫邪气可直接干犯咽喉，进而影响肺气升降而咳。此外，《素问·咳论》中提到“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，其他脏腑除从脏腑本身的功能活动影响肺的宣肃外，还以经脉为载体联络咽喉，进而对肺产生影响，考据经脉的走行分布，可发现咽喉是经脉走行的聚集之地，十数条经脉皆过咽喉而濡养之，五脏功能失调，诸经经气不利，均可导致咽喉不利，肺的宣肃功能失常，使肺气上逆而咳[1]。故后世《医学三字经·咳嗽》所谓肺只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣；亦只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而咳矣。”

现代生理病理学研究显示，引发咳嗽的感觉神经末梢多分布于咽部、喉部、肺组织、胸膜。长期的炎症使支气管上皮受损，使迷走神经末梢暴露且易被激惹，对各种刺激的敏感性增高。咽喉部分布有引发咳嗽的感觉神经，与下呼吸道相比，咽喉部与空气直接接触，与消化道、呼吸道都有解剖结构上的联系，因此更容易受到病原菌或理化刺激而产生慢性炎症，使局部神经末梢暴露，导致咳嗽敏感性增加。

导师张纾难教授认为咳嗽是呼吸系统疾病最为常见的症状，可见于很多疾病的不同病理阶段，上述3个验案涉及的咳嗽变异性哮喘、感染后咳嗽和嗜酸粒细胞性支气管炎，是引起亚急性慢性咳嗽的常见原因[2]，虽然原发疾病不同，但患者均伴有咽喉部不适症状，故均在辨证论治基础上辅以利咽止咳。

张纾难教授认为，咽喉症状的的出现与风火痰燥关系最为密切，病程日久可兼瘀象，在治疗各种原因引起的咳嗽，伴有咽喉部症状者，外感咳嗽以止嗽散、三拗汤为基本方，肺胃不合者以旋覆代赭汤、枳术丸加减，脾胃积热方选清胃散、泻黄散，肺肾阴虚者选用麦味地黄汤，在此基础上加用诃子、木蝴蝶、桔梗等引经利咽之品，其中诃子“味苦而带酸涩，能降能收，兼得其善，用此降火敛肺，则肺窍无壅塞，声音清亮矣”；木蝴蝶“清肺热，利咽喉”；桔梗除肺部风热，清利头目，咽嗌胸膈滞气及痛。

咽痒当辨属风属火之不同，属风者加牛蒡子、荆芥，甚者加青风藤、蜂房祛风止咳，或用过敏煎柔肝息风，属火者当辨清虚实之分，《医碥》：火刑肺金，燥痒不能忍因咳。咳因痒，痒因火燥，是咳必有火，然有虚实之分，不可概用寒凉。实火加黄芩、莲子心清热泻火，虚火加生地、天麦冬等滋阴降火，甚者加知柏兼清相火。

咽痛加板蓝根、僵蚕清热散结，伴扁桃体肿大者加锦灯笼解毒消肿，声音嘶哑加蝉衣、射干利咽开音，咽部有痰，咯吐不利，频频清嗓加杏仁、浙贝、远志、半夏宣肺化痰，伴有鼻塞、流涕者，酌加旱莲草、辛夷、苍耳子、鹅不食草、白芷，伴反酸、烧心者，可选用旋覆代赭汤、枳术丸和胃降逆，中焦有热者，可加石膏、大黄或佐左金丸清肝和胃。

脾虚痰盛者，加半夏、化橘红、藿香、草豆蔻、菖蒲、苍术、薏米运脾化湿；肺肾阴虚者，加麦冬、铁皮石斛、生地养阴生津；肺卫不固，因受风、受寒咳嗽易反复者，合桂枝汤、玉屏风散和营固表；咳嗽日久伴有瘀血症状者，加莪术、桃仁、红花、三棱、丹参、苏木。