球囊锚定指引导管开口处理桡动脉痉挛方法的可行性及安全性分析

经桡动脉径路冠状动脉介入术具有术后即可下床、血管并发症少、易于压迫止血等优点，已被临床广泛运用，桡动脉痉挛也越来越常见，严重者可造成手术失败、骨筋膜综合征等严重后果，其发生率为4%～20%。如何处理桡动脉痉挛，临床运用球囊锚定指引导管开口处理桡动脉痉挛方法效果较明显。

1 资料与方法

1.1 临床资料 病例选自2004年3月—2018年3月病人。入选标准：冠状动脉介入术中出现桡动脉痉挛，经硝酸甘油或/和地尔硫卓等治疗痉挛缓解不明显者。排除标准：桡动脉明显变异、血管纤细无法通过导管者。符合入选标准的病人共42例，男16例，女26例，年龄47～82(65.3±11.3)岁；急性心肌梗死9例，不稳定型心绞痛14例；合并糖尿病16例，高血压11例。

1.2 桡动脉痉挛的判断及初步处理 桡动脉痉挛通常在手术过程中操作导管旋转或进退时感觉阻力时被发现，初步处理：应暂时停止进一步操作，避免暴力，防止血管损伤或导管被夹持。透视全程导管排除打折、血管迂曲等情况发生，部分病人出现疼痛可以止痛对症处理，经鞘管或导管注入硝酸甘油50～200 μg(剂量由血压决定)或者地尔硫卓。观察数分钟后用氯化钠注射液与碘造影剂按1∶1比例稀释后推注5～10 mL行桡动脉造影明确血管径路情况，显示桡动脉管径细小，而近端及远端血管正常者则为桡动脉痉挛。同时造影除外血管变异、血管过于纤细所致等。

1.3 桡动脉痉挛的处理 送入6F指引导管至痉挛近端，经导管送入PTCA导丝通过痉挛血管送至主动脉窦附近，沿导丝送入2.0 mm×15 mm球囊至导管开口，球囊突出开口3～6 mm，以6～8个大气压扩张球囊，让球囊与导管成为一体，延导丝将导管-球囊结合体往前推送，通过痉挛血管后有突破感，撤出球囊和导丝，交换造影导丝，完成以后操作。手术完毕即刻造影评价径路情况，并观察有无血肿。

2 结 果

球囊导管结合体成功通过痉挛血管40例并完成手术(造影或支架植入术)，失败2例，操作成功率95%。失败的2例病人均有3处以上血管360°迂曲，1例锁骨下动脉处迂曲导致导管推进困难，改为穿刺另一例桡动脉入路成功。术中肢体不同程度的疼痛，给予止痛药物治疗缓解并完成手术。术后即刻造影未见桡动脉夹层或造影剂外渗，术后无血肿发生，无骨筋膜综合征发生病例。

3 讨 论

桡动脉痉挛存在一些高危因素，桡动脉细小、血管扭曲、操作时间过长、女性、低体重指数、糖尿病、第一次穿刺失败等[1-2]。其发生痉挛机制目前认为桡动脉以α1受体为主，缺少β受体有关，在精神紧张、血管狭窄畸形、麻醉不充分、反复穿刺等情况下血清去甲肾上腺素浓度升高，导致血管痉挛。另外蛋白激酶C异常激活导致动脉平滑肌细胞持续收缩导致桡动脉痉挛[3]。硝酸甘油虽然对预防桡动脉痉挛有良好的疗效，但半衰期短(仅有 3 min)，容易被诱发再次发生。本组研究发现，球囊锚定导管开口处理桡动脉痉挛操作成功率高达95%，其处理桡动脉痉挛可能机制为：桡动脉是肌性小动脉，一般很少出现真正意义上的狭窄，通过困难多半是由于血管痉挛，血管变异，迂曲、纤细等所致，在造影明确为血管痉挛所致后，利用球囊锚定导管开口延导丝推进时可被动扩张痉挛血管，起到改善桡动脉痉挛的目的。由于扩张球囊直径大小与导管开口刚好吻合，扩张球囊头端是逐渐变大的锥形，推行过程中避免了损伤血管，让手术得以顺利进行。

本组病例显示球囊锚定导管开口处理桡动脉痉挛未出现血肿、骨筋膜综合征等并发症，操作中有不同程度的肢体疼痛，处理后都能改善；术中术后并发症未增加，安全可靠。运用该技术时建议：推送时适当用力，切忌暴力，循序渐进。操作尽量简化，避免痉挛加重导致无法拔出导管，尽量采用6F导管，避免过大直径导管操作时被血管夹持，术后常规造影评估血管有无损伤。对紧张、痛觉敏感的病人术前给予镇静对症处理可能会减少桡动脉痉挛的发生。

桡动脉痉挛处理临床有不同的报道，赵玉英等[4]采用5F导管跟随PTCA 导丝通过痉挛血管，在导管支撑下将桡动脉环拉直可使冠状动脉介入操作得以继续进行。本研究中有2例出现血管破裂，是否因导管与导丝直径相差太大，通过血管时可能造成血管的损伤有关；许骥等[5]采用球囊 2.0 mm×20 mm缓慢预扩张血管痉挛部位，完成手术，该组病例无明显并发症，显示出了该方法的优越性。本研究中采用球囊锚定导管开口处理桡动脉痉挛，也取得不错的临床效果，操作不复杂，值得借鉴。

综上所述，球囊锚定导管开口处理桡动脉痉挛临床效果明显，暂时未发现血肿、骨筋膜综合征等并发症，操作难度不大，只要通过痉挛血管后尽量简化操作，术后常规造影评价桡动脉情况，在处理桡动脉痉挛方面安全可行。