清热利湿中药治疗湿热痹阻型痛风的研究进展

韩世范1，曹 妍2，任红霞，许竹雅

近年来，由于人们饮食结构的变化，痛风发病率逐年升高，西药治疗痛风有很大副作用。针对痛风的临床表现， 中医药治疗体现出了其独特优势， 疗效佳且不良反应轻，临床对痛风从辨证施治角度进行分型辨治，常获佳效，其中痛风常见辨证分型湿热痹阻型临床研究频丰。本研究就近年来清热利湿药物治疗湿热痹阻型痛风的研究进展综述如下。

1 概 述

痛风在中医学中属于“痹证”“历节”“白虎病”范畴。在梁代，陶弘景最早提到“痛风”一词，如《名医别录》载有：“独活， 微温， 无毒。主治诸贼风， 百节痛风无久新者”。之后的《外台秘要》曰：“热毒气从脏腑中出， 攻于手足， 则赤热肿痛也， 人五脏六腑井荥输， 皆出于手足指， 故此毒从内而生， 攻于手足也。”金元时期， 朱丹溪在《丹溪心法》中记载道：“痛风者， 四肢百节走痛， 方书谓之白虎历节风证是也。”并在《格致余论·痛风》中指出：“痛风者， 大率因血受热， 已自沸腾， 其后或涉冷水， 或立湿地， 或扇风取凉， 或卧地当风， 寒凉外搏， 热血得寒， 污浊凝涩所以作痛， 夜则痛甚， 行于阴也。”《景岳全书》中述：“风痹一证， 即今人所谓痛风也， 盖痹者闭也， 以血气为邪所闭， 不得通行而病也。”可见古代医家认为痛风与风、痰、湿、火、瘀之间皆有关[1]。

目前临床关于痛风的病因病机与辨证分型还不统一，所以还需要对中医治疗痛风有更加深入的研究。近年来，对痛风分型的见解多有不同。邓棋卫等[2]将痛风分为湿热痹阻型、寒湿痹阻型、血瘀痰阻型、肝肾亏虚型。在《实用中医风湿病学》 中将痛风分为风湿热痹证、风寒湿痹证、痰瘀痹阻症和气血不足、肝肾亏虚证，并提到风湿热痹证用白虎桂枝汤治疗效果较好；风寒湿痹证用薏苡仁汤治疗；而关于痰瘀痹阻症，用桃红饮合二陈汤治疗；气血不足、肝肾亏虚证，用独活寄生汤治疗。在《中医病症诊断疗效标准》中，将痛风分为湿热蕴结型、痰热阻滞型和肝肾阴虚型，其中湿热蕴结型用四妙散治疗；痰热阻滞型用枝藤汤治疗较佳；肝肾阴虚型用六味地黄汤治疗效果比较好等等。杨梅等[3]研究近10年中医药治疗痛风相关的文献及报道，总结出痛风病机、病性证候要素中最主要的前3位要素是湿、热、血瘀，所占频率分别为20.6%、19.4%、16.8%， 其中湿热占40.0%。湿热作为痛风临床辨证论治证型中的核心，贯穿于发病全程。在传统的中医学古籍中，朱丹溪提出了关于“痛风”的记载， 关于痛风的病因，在中医层面的解释可以概括为湿热瘀痰， 即因为平素身体脾胃阳虚， 阻碍气机， 气能行水， 气不行则水聚而成痰， 久而化火， 湿热痹阻筋脉、关节和皮部等部位。痛风性关节炎的主要表现有关节疼痛、红肿、热胀，临床中常采用清热除痹、利湿止痛的方法来治疗痛风[4]。

2 中药治疗

临床对痛风的治疗方法丰富，且各家医者认识不同，由于痛风的分型多种多样，所以在对痛风病人进行治疗时，不同的中医学者通常会采用不同的辨证方法。湿热痹阻型痛风主要表现有：下肢小关节突然的红肿热痛、拒按，且触之局部灼热， 得凉则舒， 同时还伴有发热口渴， 心烦不安， 小便黄， 舌红、苔黄腻， 脉滑数，针对这种分型，中医主张用清热利湿药物进行治疗。以下是关于治疗湿热痹阳型痛风的清热利湿相关中药治疗方法。

2.1 复方药物 湿热痹阻：仇玉夫等[5]在对痛风进行分类时，主要是根据其临床缓急发作分为了湿热痹阻型和肝肾亏虚痰瘀互结型。针对湿热痹阻型，主要是用丹芍二地汤合四妙散治疗，丹芍二地汤组方为生地黄、牡丹皮、赤芍、地骨皮，方中生地黄清热凉血，活血化瘀止痛；地骨皮凉血退蒸，清泄肺热。四妙散处方组方黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁；黄柏清热燥湿；薏苡仁利水渗湿，健脾除痹，清热。

清热利湿，凉血解毒：王忆黎等[6]认为对痛风的治疗方式可用三藤三妙汤，组方主要包括薏苡仁、忍冬藤、怀牛膝、苍术、络石藤、海风藤、川黄柏、汉防己、海桐皮、威灵仙、土茯苓、蒲公英等。之后，黄建乐[7]用八正散加减治疗痛风，组方包括川木通、山慈菇、栀子、萹蓄、大黄各10 g，车前子、虎杖各15 g，滑石、白花蛇舌草、忍冬藤、土茯苓、蒲公英各30 g，金钱草50 g等。治疗急性痛风发作30例，总有效率为90%。而王秀华等[8]治疗痛风，主要是从清热祛湿入手，予以自拟抗痛灵治疗，组方包括黄柏、防己各25 g，苍术、薏苡仁、秦艽各20 g，牛膝、丹参各15 g等。

清热利湿，泄浊化瘀：李梅荣[9]主要是在急性期用泄浊化瘀法加健脾之品。处方包括苍术、山慈菇、土茯苓30 g，知母、白术各15 g，川芎、黄柏各10 g，山药、赤芍、忍冬藤、薏苡仁各20 g。

清热利湿，消瘀止痛：傅渊等[10]治疗痛风急性发作主要是通过外用和内用两种方式。例如金黄散外敷，内服方药主要包括忍冬藤、牛膝、威灵仙、防风、黄柏、苍术、防己、生薏苡仁、地龙、泽兰、红花、赤芍。

清热通络，祛风胜湿：王进军等[11]通过自拟痛风方治疗痛风，处方包括：全蝎、忍冬藤、生石膏、牡丹皮、知母、黄柏、生地、赤芍、白茅根、桑寄生、滑石、淡竹叶、车前草、灯心草、黄连和甘草。张燕英[12]运用痛风泰颗粒(山慈菇、土茯苓、赤芍、秦艽、山茱萸、川牛膝等)治疗湿热痹阻性痛风病人取得了明显疗效。

治疗痛风的四妙散出自《成方便读》， 由苍术、川牛膝、黄柏、薏苡仁组成。黄艺[13]对82例痛风病人进行回顾性分析， 观察组用四妙散加减， 对照组用秋水仙碱治疗， 结果显示治疗前两组血尿酸值比较无明显差异，治疗后观察组血尿酸值为(284.1±34.7) μmol/L，对照组为(432.8±39.9) μmol/L， 两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。肖碧跃等[14]通过实验观察到桂枝芍药知母汤对痛风模型鼠血清白介素-1(IL-1)、白介素-4(IL-4)有显著影响， 桂枝芍药知母汤组血清IL-1含量明显低于对照组， 而IL-4含量高于对照组， 提示桂枝芍药知母汤对血清炎症反应因子IL-1有显著抑制作用， 同时提高抗炎因子IL-4的表达。施仁潮教授对丹溪痛风方的运用有着独到的见解， 他认为痛风病机为热血得寒， 瘀浊凝涩， 在痛风急性发作辨为湿热蕴结证时可用丹溪痛风方为基础加减， 药用苍术、酒黄柏、制南星、羌活、防己、桃仁、红花、威灵仙、桂枝、龙胆草、白芷、神曲、芒硝(另包)， 以辛热祛湿散寒， 温通化痰， 气血运行得以通畅， 疼痛自止[15]。

有学者认为，可以通过萆薢除痹汤来治疗湿热痹阻型痛风。在处方中，萆薢、土茯苓、苍术三味药为君药， 其中，萆薢既能去湿气， 又可分清浊， 苍术是治疗燥湿健脾的主要药物，此外，土茯苓具有除湿利关节的作用， 三药联用可以清热祛湿、通利筋骨[16]。

广州军区广州总医院临床使用多年的经验方清热除痹方，该方组成包括寻骨风15 g，青风藤30 g，穿破石30 g，苍术15 g，知母15 g。研究表明清热除痹方对湿热痹阻型痛风病人有较好的临床疗效，且安全性较高[17-18]。

刁本恕治疗痛风的侧重点主要是清热除湿，并以活血之品为辅助，其中四妙散为主方，红肿则加茵陈、金钱草、姜黄、郁金以除湿利水活血；热甚者加黄连、焦栀子、龙胆以苦寒污火[19]。蓝柳贵[20]在治疗急性痛风性关节炎时，运用清热祛湿通络法治疗，处方主要包括忍冬藤、蚕砂、薏苡仁、土贝母、百合、土茯苓、车前草、绵茵陈、黄柏为基础方，并总结6种证型以辨证施治[21]。刘宏潇等[22]治疗痛风性关节炎强调分期治疗，急性期应用当归拈痛汤合四妙丸加减。慢性间歇期选择四味汤加味。黄宏兴治疗痛风主要是通过清热利湿，凉血活血为主要方面，其中薏苡仁、生地黄、牛膝、土茯苓、黄柏、苍术、 茵陈、地榆、益母草、丹参为基本处方，临证加减，心火亢盛证加远志、 合欢皮以活血、安神；阳明腑实证予虎杖、大黄以泄热利湿通便[23]。

腾英华[24]治疗湿热痹阻型痛风以清热利湿、祛风活血为原则。方药用当归拈痛散或白虎加桂枝汤化载。加减变化：本型以湿热痹阻为主，病变局部红热肿痛明显，可酌情加忍冬藤、白芷、蒲公英等以增强清热凉血之功；若并发泌尿系统结石，酌情加金钱草、海金沙、石苇等以利尿。

王镁教授治疗痛风主要是结合临床实践进行的，针对湿热痹阻型痛风积累了大量经验，以四妙散为基础，自拟治疗痛风处方[25]，组方：黄柏15 g， 苍术15 g，生牛膝20 g，炒薏仁25 g，秦艽15 g，豨莶草15 g，金钱草30 g，川芎15 g，白芍30 g，炙甘草10 g。随症加减，并且取得了良好的疗效。

杨吉勇[26]自拟中药方剂痹症2号方，组方：薏苡仁30 g，桑枝30 g，忍冬藤20 g，土茯苓30 g，防己15 g，威灵仙15 g，黄柏15 g，青风藤15 g，桂枝10 g，石斛30 g，生石膏20 g，知母15 g，丹皮10 g，萆薢30 g，连翘10 g，生地15 g。对湿热痹阻性痛风进行了中西药比较的临床研究，自拟中药方剂治疗湿热痹阻型痛风取得了明显疗效。

2.2 中药针灸 何天有等[27]运用中药铺灸治疗痛风。铺灸药材主要是基础方痛风散，处方药包括川乌、海风藤、草乌、透骨草、防风、豨莶草、追地风、补骨脂、祖师麻、川芎、土鳖甲各50 g， 人工麝香1 g， 上药共研细末备用。湿热痹阻型需要加苍术、黄柏、忍冬藤各100 g， 研细末备用；此外，还有鲜蒲公英汁50 mL，精制艾绒200 g，鲜蒲公英泥500 g， 铺灸时备用。

2.3 中成药 清热利湿、活血化瘀的中药对急性痛风性关节炎临床疗效明显，目前清热解利湿中成药有悉通颗粒(包括土茯苓、山慈菇、川芎、羌活、黄芪、车前子等)[26]。

3 结 语

中医药从复方药物、单方药物、针灸、中成药等几方面治疗湿热痹阻型痛风有诸多研究，中医专家自拟的药方虽然方剂不同，但是均以清热利湿为目标，其中单味药物也有许多相同之处[27-28]。

近几年来，中医药在痛风的治疗相关方面发挥着越来越重要的作用，方式也多种多样。有相关研究发现中药复方或者是单味药对降尿酸具有显著作用， 除此之外，还可以保护肾功能和延缓肾功能衰竭，但也有许多不足之处，目前对痛风的辨证取方用药暂未统一，很多时候都依赖于各医家自身临床经验，这样就很难系统地对痛风进行针对性治疗， 因此，对于基层医师关于应用中药有效治疗痛风还需要更加规范的辨证用药，并以此作为指导来进行临床相关治疗。