鲁卫星教授治疗窦性心动过缓的临证经验

窦性心动过缓是临床常见的心律失常之一，它是以窦性心率低于60次/min为基本临床特征，多表现为头晕、乏力、记忆力下降、心悸、胸闷、气短等，严重时出现一过性黑曚、晕厥，甚至猝死。目前临床上西药主要以阿托品、异丙肾上腺素等提高心室率治疗为主，但由于药物的副作用，故有一定的局限性。对于心率低于40次/min，伴有晕厥或者明显症状者，可以放置人工起搏器，起搏器通过发送脉冲电流，刺激心房或心室产生收缩，可以明显改善症状，降低心源性猝死风险。同时由于费用、安全等原因，有些病人难以接受。中医药治疗此病多遵循辨证论治，参考现代药理研究，疗效确切，费用低、安全性高，具有一定的优势，值得探索。鲁卫星教授系北京中医药大学教授、主任医师、博士生导师，师从廖家桢先生，从事心血管疾病临床研究30余年，精研古籍，对中西医结合防治心血管疾病有着丰富的临床经验，现将鲁卫星教授中医临证治疗窦性心动过缓的经验分享如下。

1 中医病因病机

根据临床症状表现，窦性心动过缓属于中医学“心悸”“眩晕”“厥证”等范畴，脉象多为“迟脉”“缓脉”。其病位在心，与脾、肾密切相关。基本病机为气亏阳虚，兼有血瘀、痰浊；阳气不足，心脉失于温养，心阳搏动无力；心气不足，推动无力，心脉失于濡养，搏动无力；气亏阳虚，气化不利，血瘀、痰浊内生。结合多年临床经验，鲁教授认为气亏阳虚为本病的主要病机，故以益气温阳为主。

2临证经验

2.1 益气温阳为纲 临床上窦性心动过缓的病人多为60岁以上的老年人，鲁教授认为老年人年老体衰，气血阴阳耗损，故应以益气温阳为主，助一身之阳气。常用生黄芪、淫羊藿、桂枝、炙麻黄、甘草、细辛、党参、麦冬、炒白术等，生黄芪、桂枝、炙麻黄、细辛四药配伍，益气温阳、辛温发散、推动血脉运行；淫羊藿温补肾阳以助心火；党参、炒白术、麦冬益气养阴；甘草补脾益气、调和诸药。鲁教授指出在运用中医益气温阳的基础上还要参考现代药理研究，以达到事半功倍的效果。研究表明，黄芪、党参具有增强心肌收缩功能、改善心肌能量代谢、抑制心肌细胞凋亡等心血管保护作用[1]；麻黄中的麻黄碱能兴奋肾上腺素受体，对心脏具有兴奋作用，可以增强心肌收缩力，提高心率[2]；桂枝甘草汤能通过升高大鼠窦房结Gsα蛋白含量来提高心动过缓大鼠的心率[3]。

2.2 巧用活血、化痰药 气亏阳虚无力推动血液运行，致血行瘀滞，心脉不通；气亏阳虚运化津液不利，痰浊内生。故鲁教授在温阳益气的基础上加用牡丹皮、川芎、赤芍、丹参、姜半夏、茯苓、陈皮等，牡丹皮、赤芍清热活血，以缓解淫羊藿、麻黄之燥热之性；川芎行气活血；姜半夏燥湿化痰；陈皮理气化痰；茯苓健脾化湿，以遏党参、麦冬滋腻之性。丹参的主要成分丹参素和川芎的主要成分川芎嗪同时应用具有改善心功能、扩张冠状动脉、改善微循环的作用[4]；陈皮中的有效成分在抗心肌细胞凋亡、抑制心肌重构、抗心肌缺血方面均有较好的效果[5]。

2.3 慎用重镇安神药 鲁教授指出若病人无明显的心悸、多汗、失眠的症状避免应用大剂量的重镇安神药，如朱砂、磁石、龙骨、牡蛎等，朱砂具有清心镇静、安神、解毒之功，且含有硫化汞，大量应用可不仅会损伤心阳，还会引起汞中毒；磁石、龙骨、牡蛎具有滋阴潜阳，镇惊安神，敛汗固精之功，大量应用致肾阳无力蒸腾助化心阳，加重心阳虚。现代药理研究表明，龙骨中含有的矿物质及有机物具有镇静催眠、促进血液凝固、降低骨骼肌兴奋性、降低血管通透性、拮抗儿茶酚胺引起的心血管病变等作用[6]。若病人有失眠、心悸症状可以用酸枣仁、柏子仁、合欢皮等养心安神药物代替[7]。酸枣仁脂肪油是酸枣仁的有效成分之一，其通过加速钙离子内流增加心脏正性肌力作用。

3 典型病例

病人，男，73岁。2018年5月16日初诊。主诉：心慌、气短半年。刻下症：心慌、气短、胸闷，活动后加重，时有乏力、头晕，纳差，小便调，大便稀，舌暗淡苔白，脉沉迟。查体：神清，精神可，体型偏瘦，双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜听诊无杂音，心率38次/min，血压100/60 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)。心电图：心率38次/min，窦性心动过缓。外院建议安装起搏器治疗，病人为求保守治疗就诊。西医诊断：窦性心动过缓；中医诊断：心悸、气亏阳虚兼血瘀证。治则益气温阳活血。处方：生黄芪30 g，淫羊藿15 g，姜半夏9 g，川芎20 g，牡丹皮10 g，细辛3 g，桂枝10 g，麦冬10 g，甘草10 g。14剂，每日1剂，水煎温服，早晚各1次。参桂胶囊4粒/次，每日3次。

2018年5月31日二诊：服上药后病情平稳，心率平均在42次/min，诉心慌、胸闷较前减轻，仍时有气短、乏力，纳差，无其他不适，二便调，舌暗淡苔白，脉沉迟。初诊方加茯苓15 g、炒白术10 g、炙麻黄6 g，14剂。

按：病人为老年男性，素体虚弱，久病耗伤阳气，气亏阳虚，无力推动血液运行，可见瘀血之象，故诊为气亏阳虚兼血瘀证。胸中阳气虚衰，宗气运转无力，故胸闷气短；气虚不能濡养心和脑髓，故可以见心慌、头晕，阳气虚衰，无力推动血行，故脉象沉迟，大便稀、乏力均为气虚之表现。黄芪、麦冬、甘草益气以推动血液运行；淫羊藿补肾阳以助心火；桂枝、细辛温补心阳；姜半夏化痰和胃；川芎、牡丹皮行气活血，使补而不滞；参桂胶囊中含红参、川芎、桂枝可增强其益气温阳活血的功效。二诊中病人心率、症状较前有所好转，但饮食欠佳，故加茯苓、炒白术健脾益气；炙麻黄鼓动心气、振奋心阳；全方合用益气助阳，补中有通，温而不腻，标本同治。

4 小 结

鲁教授指出在治疗疾病同时注意顾护脾胃，脾胃为后天之本，脾胃充实，气血阴阳生化有源，五脏六腑得之濡养，则治病事半功倍；在益气温阳基础上要根据辨证适当加减用药，不能忽视本虚标实的病证；同时窦性心动过缓病程较长，可灵活使用中成药，诸药合用，提高病人生活质量。